Глава 5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

5.1. Заболевания печени

5.1.1. Методики ультразвукового обследования, показания, подготовка

Основным методом лучевого исследования печени в детской практике является УЗИ. Относительно малые размеры тела ребенка и невыраженный подкожно-жировой слой позволяют эхографически визуализировать печень принципиально лучше, чем это возможно во взрослой практике. Широко применяется допплеровская оценка печеночного (портального) кровотока, которая становится принципиально значимой при оценке портальной гипертензии, при наличии объемных поражений печени.

Показаниями к УЗИ печени являются:

1. боли в верхних отделах живота;
2. синдром желтухи;
3. гепато(сплено)мегалия;
4. травма или подозрение на травму живота;
5. кожные высыпания;
6. нарушения характера стула;
7. тошнота, рвота;
8. немотивированные подъемы температуры тела;
9. синдромальные заболевания и врожденные пороки других органов и систем, даже без каких-либо клинико-лабораторных данных о поражении печени;
10. скрининг в декретированные сроки, а также перед поступлением в детское учреждение, спортивную секцию и т.п.

Противопоказаний к проведению УЗИ печени нет.

Подготовка больного к исследованию

1. Условием корректного проведения УЗИ печени является состояние пациента строго натощак (нельзя не только принимать пищу, но и пить).

Для этого:

• детей грудного возраста осматривают после пропуска 1-го кормления;
• детям старше 1 года питание и питье последний раз предлагаются накануне вечером. С учетом этого осмотр печени предпочтительно назначать на утренние часы.

Если предполагается обследование ребенка грудного и/или ясельного возраста, то необходимо учитывать поведенческие особенности пациентов: голодные дети ведут себя негативно, что может значительно осложнить проведение исследования. Кроме того, у ослабленных детей раннего возраста уже после 8–10 ч без пищи и жидкости может развиваться состояние голодания. Для исключения этих негативных моментов детям раннего возраста можно предложить питание ночью, в 3–4 ч. Даже во сне дети могут охотно сосать из бутылочки, тогда к 9–10 ч утра они будут вполне подготовлены к исследованию.

2. Если речь идет о плановом обследовании крупных подростков, то их желательно готовить по «взрослой» схеме, то есть за 3 дня до проведения УЗИ исключить из рациона продукты, вызывающие метеоризм: свежие фрукты и овощи, лук, чеснок, молоко, черный хлеб. Желательно дать активированный уголь предварительно и получить стул накануне дня исследования.

3. В экстренных ситуациях, особенно когда речь идет о неотложной хирургической патологии, осмотр следует проводить независимо от времени предыдущего кормления ребенка, однако это обстоятельство должно быть отражено в протоколе УЗИ.

4. Если у ребенка имеются хронические заболевания, обусловливающие стогую потребность в приеме пищи (сахарный диабет, гормональная терапия и др.), то условия проведения УЗИ должны решаться индивидуально с учетом мнения лечащего врача.

Методика проведения исследования

При УЗИ печени основными вариантами положения пациента являются:

1. традиционное положение ребенка — на спине. Ребенка укладывают на спину, без подушки под голову, с вытянутыми вдоль тела руками, разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами («по стойке смирно»);
2. положение ребенка на левом боку. Используется гораздо реже, обычно при наличии технических сложностей выполнения исследования. Ребенка укладывают на бок, руки несколько кпереди, ноги могут быть немного согнуты (положение комфорта);
3. положение ребенка на животе. Используется очень редко. Ребенка укладывают на живот, голова повернута в сторону, ноги выпрямлены, руки опущены вдоль тела;
4. положение стоя. Используется крайне редко, в основном при аномалиях строения органа. Ребенок стоит лицом или боком к врачу, «по стойке смирно», без напряжения.

Традиционная методика УЗИ печени включает в себя полипозиционное сканирование в положении ребенка на спине. Сначала датчик располагается косо в правом подреберье (параллельно реберной дуге), затем перемещается в зависимости от особенностей визуализации печени. Обязательно сканирование в эпигастрии — оптимально визуализируется левая доля. Если с ребенком возможен адекватный вербальный контакт, и он может выполнить просьбу врача, то значительного улучшения визуализации печени можно достичь, если ребенок выпятит живот. Обычно его просят «надуть животик» или, положив ему руку на живот, просят «вытолкнуть руку животом». Если ребенок не может выполнить просьбу врача (дети раннего возраста или больные в тяжелом состоянии), то часто помогает сканирование по межреберным промежуткам.

Используемые датчики

1. Конвексный «педиатрический» — обычно с частотой 4–8Частота сканирования подбирается индивидуально. МГц. Этим датчиком, в подавляющем большинстве случаев удается визуализировать все исследуемые фрагменты и структуры печени.
2. Векторный «родничковый» датчик с частотой 5–8Частота сканирования подбирается индивидуально. МГц. Используется для осмотра грудных детей массой тела примерно до 10 кг. Иногда удобно использовать и в старшем возрасте у маловесных детей при сканировании по межреберным промежуткам.
3. Конвексный или векторный датчики с частотой 1–5Частота сканирования подбирается индивидуально. МГц. Используются у детей старшего возраста, у тучных пациентов.
4. Линейный датчик с частотой 4–8Частота сканирования подбирается индивидуально. МГц используется чаще у детей дошкольного возраста при необходимости (и технической возможности) детального исследования структуры паренхимы печени, реже сосудов портальной системы.