Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы чаще всего бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации, поэтому оно также называется лактационный мастит.
В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (2010) гнойный мастит считается послеродовым и внутрибольничным и подлежит учету за акушерским стационаром в течение 30 дней после родов.
Абсцесс молочной железы (АМЖ), или гнойный мастит — это ограниченный (локализованный) очаг в толще мягких тканей молочной железы, который является осложнением лактационного мастита и представляет собой инкапсулированную полость с гнойным содержимым.
Кроме того, к патологии молочной железы, связанной с деторождением, относятся: трещины сосков — дефект, повреждение целостности кожи на сосках молочных желез и лактостаз — дисфункциональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Послеродовой мастит является наиболее частой проблемой молочной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Глобальная распространенность его у кормящих женщин может достигать 33%. Заболеваемость наиболее высока в первые несколько недель после родов, а затем постепенно снижается. Данная патология развивается преимущественно во внебольничных условиях через 2–4 недели после родов, что обусловливает ее различную частоту, по данным различных авторов, от 0,5 до 6%. В 99,9% случаев послеродовой мастит возникает у родильниц и в 0,1% — у беременных.
Мастит преимущественно возникает у первородящих старше 30 лет. У 90% больных поражается одна молочная железа. Чаще всего в процесс вовлекается наружный квадрант железы, в дальнейшем воспаление может ограничиться или распространиться на другие участки органа.
Эктазия протока (перипротоковый мастит или расширение протоков, связанное с воспалением) встречается у 5–9% женщин, не кормящих грудью.
Свищ молочной железы, который может быть осложнением инфекции груди, встречается у 1–2% женщин с маститом.
Абсцесс молочной железы (АМЖ) как осложнение развивается у 3–11% женщин, страдающих послеродовым маститом, с частотой 0,1–3% у кормящих. Абсцесс молочной железы у кормящих и нелактирующих женщин — это две отдельные клинические группы, каждая из которых имеет отдельный патогенез. Лактационный АМЖ более распространен. Около 90% нелактационных АМЖ являются субареолярными.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Не существует единого мнения относительно этиологии, которая может быть воспалительной, инфекционной или многофакторной.
Послеродовой мастит — полимикробное заболевание, которое вызывается в основном бактериями, колонизирующими кожу. Заболевание преимущественно развивается благодаря росту Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) — стойкий, высоковирулентный, легко приобретающий устойчивость к антимикробным препаратам вид. Его природная чувствительность к различным группам антимикробных препаратов достаточно высока. Однако в последние годы существенно возросла приобретенная резистентность ко всем β-лактамным антибиотикам (особенно не защищенным ингибиторами β-лактамаз), макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, фторхинолонам. Маркерным признаком является резистентность к оксациллину (метициллину). При этом в большинстве случаев выделяются штаммы с резистентностью к нему — метициллинрезистентные (MRSA — methicillin-resistant Staphylococcus aureus).
Представителями аэробных видов в первую очередь являются коагулазонегативные стафилококки (наиболее значимы Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus), которые менее вирулентны и входят в состав нормальной микрофлоры кожи, а также Streptococcacea, Enterobacteriaceae, Corynebacteriaceae, Escherichia coli, Pseudomonadaceae. Среди анаэробных возбудителей выделяют Peptostreptococcus, Propionbacteriaceae, Clostridium, Fusobacterium и Veillonella. Также могут выделяться необычные патогены, такие как Bartonella henselae (возбудитель болезни кошачьих царапин), микобактерии (туберкулез и атипичные микобактерии), Actinomyces, Brucella, и др.
Микроорганизмы проникают в железу в основном двумя путями — через трещины сосков и галактогенным (интраканаликулярным). При галактогенном пути микробы проникают вглубь молочной железы при кормлении грудью или сцеживании молока через открывающиеся на соске молочные протоки. При нарушении защитных сил макроорганизма микроорганизмы получают идеальную среду для культивирования в богатом питательными веществами материнском молоке, что приводит к быстрой репликации. Это может быть усилено застоем молока и его избыточной продукцией, что вызывает их воспаление с последующим поражением железистой ткани и возникновением паренхиматозного мастита.
Инфицирование молочных желез может также произойти из очага хронической инфекции или при попадании микроорганизмов извне (от больных с различными проявлениями гнойно-воспалительной инфекции или от носителей золотистого стафилококка). Дольчатое строение, множество естественных полостей, обилие жировой ткани, интенсивное кровоснабжение, широкая сеть молочных протоков и лимфатических сосудов способствуют быстрому распространению воспалительных процессов в молочной железе. При эктазии протока последовательность воспалительного заболевания, связанного с протоком молочной железы, включает плоскоклеточную метаплазию молочных протоков, вызывающую закупорку (обструктивную мастопатию) с перипротоковым воспалением и возможным разрывом протока. Воспаленные протоки подвержены бактериальной
инфекции.
Основным инициирующим фактором развития мастита является лактостаз, приводящий к закупорке молочного протока. При этом на соске появляется «белое пятно», представляющее собой скопление маслянистого материала.