Если вернуться к статистическим данным по заболеваемости поздними формами сифилиса в Московском регионе, приведенным в первой главе (см. табл. 1.1), то можно сравнить показатели регистрации позднего нейросифилиса в начале и в конце изучаемого двадцатилетия. В 2000 г. интенсивный показатель заболеваемости поздними формами нейросифилиса на 100 тыс. населения составлял 0,04 случая, в 2020 г. — 0,48 случая (рост в 12 раз). В то же время рост всех поздних форм в совокупности, как видно из той же таблицы, был значительно более выраженным — в 22,7 раза. Наиболее очевидное объяснение этому — неполное выявление поздних манифестных форм, в данном случае — нейросифилиса.
Поздние формы нейросифилиса — поздний менинговаскулярный сифилис, прогрессивный паралич, спинная сухотка, табопаралич — были предметом научного исследования в первой половине ХХ в. Больные нейросифилисом в то время составляли существенную часть госпитализированных в неврологические и психиатрические стационары. Представляют интерес статистические данные по Москве и Московской области: в 1928–1930 гг. на нейросифилис приходилось 10% органических заболеваний нервной системы, в 1932–1936 гг. — 6–7%, в 1951–1955 гг. — 2,6%.
Заболеваемость сифилисом характеризуется волнообразной кривой, где периоды подъемов и спадов чередуются. В XX в. наблюдались несколько таких волн. В годы подъема в структуре заболеваемости превалируют ранние формы сифилиса с кожными проявлениями, которые составляют 75–85% общего числа случаев. В периоды снижения общей заболеваемости растет доля скрытых и поздних форм, включая нейросифилис. Поскольку для развития поздних форм нейросифилиса (НС) требуются многие годы, рост случаев НС продолжается еще длительное время после снижения общей заболеваемости до фонового уровня. Так, в Московской области послевоенная эпидемия сифилиса имела пик в 1946 г. В 1947 г., в период «расцвета» заболеваемости, доля НС составляла лишь 0,69%, а после затухания эпидемии в 1959 г. достигла максимума — 18,8%. Затем эта доля постепенно снижалась, но только через 23 года после пика послевоенной эпидемии она вернулась к исходным показателям (ниже 1%). В 1970–1980-е гг. доля НС составляла 0,45–0,6%.
Таким образом, заболеваемость НС на много лет пролонгирует проблемы борьбы с сифилитической инфекцией и усложняет их, так как выявление, диагностика и ведение таких больных выходят далеко за рамки дерматовенерологии и касаются прежде всего таких специальностей, как неврология, психиатрия и офтальмология.
Последняя эпидемия сифилиса пришлась на 1990-е — начало 2000-х гг. Пик эпидемии отмечен в 1997 г., когда заболеваемость в РФ составила 277,3 случая на 100 тыс. населения. В последующие годы происходило снижение заболеваемости, поначалу интенсивное (до 20–25% в год), а с 2005 г. — более постепенное (до 3–5% в год). Однако современный уровень все еще в разы выше доэпидемического (в 1988–1989 гг. — 4,3 случая, в 2020 г. — 18,15 случая на 100 тыс. населения). На фоне снижения заболеваемости происходит изменение ее структуры — увеличение доли скрытых и поздних форм, включая нейросифилис. Это объясняет полученные нами данные о заболеваемости НС в начале (0,06 случая на 100 тыс.) и в конце (0,52 случая на 100 тыс.) анализируемого периода (2000–2020). Доля позднего нейросифилиса по отношению ко всем формам сифилиса увеличилась с 0,05 до 2,86%.
Эти цифры кажутся незначительными в сравнении с приведенными выше данными о послевоенной структуре заболеваемости. Ключ к пониманию этого различия — неполнота выявления НС сегодня. Недостаточное использование ликворологической диагностики, которая в послевоенное время была обязательным компонентом обследования соответствующих групп пациентов, отсутствие эрудиции в вопросах диагностики НС как со стороны врачей смежных специальностей, так и самих дерматовенерологов — вот основные причины неполной выявляемости НС и, следовательно, пробелов в лечении.
Классификация нейросифилиса
Существует несколько классификаций НС, но наиболее простой и логичной является классификация известного американского невролога H.M. Merritt (1946).
1. Асимптомный НС.
2. Менинговаскулярный НС:
a) церебральный (менингит, инсульт);
б) спинальный (менингомиелит, инсульт).
3. Паренхиматозный НС:
a) прогрессивный паралич;
б) спинная сухотка;
в) табопаралич;
г) атрофия зрительных нервов.
4. Гуммозный НС:
a) головного мозга;
б) спинного мозга.
Нейросифилис делят на ранний и поздний: до 5 лет и после 5 лет от момента заражения. Ранние формы предполагают преимущественное поражение мезенхимы (оболочек, сосудов), поздние — не только мезенхимы, но и паренхимы головного и спинного мозга.
Асимптомный нейросифилис протекает без клинических проявлений и выявляется только при ликворологическом обследовании по воспалительным и серологическим изменениям спинномозговой жидкости.
Предположение о недостаточном использовании ликворологического обследования как причине неполного выявления позднего нейросифилиса можно подтвердить нашими данными об использовании спинномозговой пункции у серопозитивных пациентов неврологических и психиатрических стационаров.
На протяжении нескольких лет нами изучались данные о выявлении нейросифилиса в неврологических стационарах Московской области. За 3 года (2007–2009) в неврологических стационарах Московской области выявлено 196 больных сифилисом. С острым нарушением мозгового кровообращения были госпитализированы 69 человек (35%), с энцефалопатией — 35 (18%), с энцефаломиелополинейропатией и эпилепсией — по 8 (по 4%), остеохондрозом (пояснично-крестцовым радикулитом) — 29 (15%), и 47 случаев (24%) составляла другая неврологическая патология. При госпитализации пациентам было проведено скрининговое серологическое обследование, после получения положительных результатов скрининга — подробное серологическое обследование.
После серологического подтверждения диагноза сифилиса этим пациентам было показано ликворологическое обследование, однако далеко не всем оно было проведено. Тактика неврологов в отношении серопозитивных больных неврологического стационара была изучена по историям болезни. Для анализа были доступны 150 историй болезни. Скрытые формы сифилиса (ранний, поздний, неуточненный как ранний или поздний) были диагностированы у 77,4% пациентов, нейросифилис (с симптомами, асимптомный, неуточненный) — только у 12%.