Глава 5. Поражение органа зрения при сифилисе

Используемая в настоящее время классификация сифилитической инфекции по МКБ-10, к сожалению, не позволяет выделять сифилитическое поражение глаз в отдельный диагноз, в связи с чем происходит недоучет этой патологии. Специфическое поражение органа зрения, в зависимости от предполагаемой длительности сифилитической инфекции, кодируется следующим образом: А51.4. Другие формы вторичного сифилиса, в том числе окулопатия НКДРОкулопатия, не классифицированная в других рубриках (Н58.8). (Н58.8) либо А52.7. Другие симптомы позднего сифилиса, в том числе окулопатия НКДР (Н58.8). Эти коды, помимо поражения органа зрения, включают и другие локализации специфической патологии.

Существуют также ситуации, когда у больных с воспалительными заболеваниями глаз и леченым сифилисом в анамнезе положительные серологические реакции крови воспринимаются офтальмологами, а зачастую и дерматовенерологами, как анамнестические, и, следовательно, неверно устанавливается диагноз и проводится лечение этой категории пациентов. Поэтому в настоящее время нет четкого представления о количестве больных с сифилитическим поражением органа зрения в РФ.

В конце 90-х гг. ХХ в., на фоне эпидемии ранних форм сифилиса, частота сифилитических увеитов в РФ составила 6% в структуре воспалительных заболеваний глаз. По данным И.Е. Торшиной и др. (2011), за период с 1996 по 2008 г. офтальмосифилис чаще регистрировался у больных вторичным сифилисом при давности заболевания более 6 мес (56,3%) и у пациентов с поздним сифилисом и нейросифилисом (40,6%). В зарубежных источниках приводятся несколько иные данные: поражение органа зрения имеют до 7,9% больных вторичным сифилисом, а среди пациентов с нейросифилисом специфические изменения структур глаза выявляются до 51% случаев (Oliver S. et al., 2016).

Сифилитический увеит соответствует вторичной стадии сифилитической инфекции и бывает подчас единственным проявлением заболевания. По данным литературы, в настоящее время, когда ежегодно возрастает количество ВИЧ-инфицированных пациентов, сочетание с сифилитической инфекцией увеличивает частоту воспалительных поражений глаз. По некоторым данным, офтальмосифилис ассоциирован с ВИЧ-инфекцией в 80% случаев (Parc C.E. et al., 2007).

В период генерализации сифилитической инфекции происходит вовлечение тканей мезенхимального происхождения: сосудов, мозговых оболочек и структур глаза.

В зависимости от анатомической локализации пораженной ткани органа зрения диагностируют следующие заболевания:

• папиллярный и гранулематозный конъюнктивит;
• эписклерит, склерит;
• стромальный и маргинальный роговичный инфильтрат;
• катаракта;
• ирит, иридоциклит, узелковый ирит;
• ретинит, некротический ретинит, хориоретинит, серозная и тракционная отслойка сетчатки;
• неврит зрительного нерва с отеком диска (папиллит), с последующей частичной или полной атрофией зрительного нерва, ретробульбарный неврит.

Возникающий в ранней стадии заболевания сифилитический увеит наиболее часто протекает в виде острого экссудативного или фибринозно-пластического ирита, иридоциклита или хориоретинита. Вариантом сифилитического воспаления является гранулематозный иридоциклит, характеризующийся развитием в цилиарной зоне радужки мелких узелков, после рассасывания которых остаются обширные задние синехии и атрофия стромы радужки. При вовлечении в процесс заднего отдела увеального тракта развивается диффузный, центральный или диссеминированный хориоретинит (рис. 5.1, 5.2), для которого характерны острое начало, нечеткость или значительное снижение зрения, появление скотом. Диффузный хориоретинит сопровождается генерализованным отеком сетчатки с кровоизлияниями и множественными инфильтратами в виде бляшек кремового цвета на глазном дне, воспалительным выпотом в стекловидное тело, выраженность которого может варьироваться от легкой клеточной взвеси до диффузного экссудата. Возникающие осложнения в виде катаракты, глаукомы, атрофии зрительного нерва при несвоевременных диагностике и лечении приводят к драматическим последствиям. Клинически сифилитический хориоретинит трудно отличить от аналогичного процесса другой этиологии без применения трепонемных серологических тестов.

Рис. 5.1. Острый сифилитический хориоретинит

Рис. 5.2. Хронический сифилитический хориоретинит

Развитию вторичной атрофии зрительных нервов при нейросифилисе часто предшествует длительно текущий папиллит, что прогностически неблагоприятно при отсутствии ранней диагностики и лечения (рис. 5.3). Aтрофия зрительных нервов без предшествующих воспалительных изменений структур глаза (рис. 5.4) развивается при поздних паренхиматозных формах нейросифилиса, таких как спинная сухотка и прогрессивный паралич, характерным признаком которых является симптом Аргайла–Робертсона.

Рис. 5.3. Неврит зрительного нерва

Рис. 5.4. Атрофия зрительного нерва

Для лечения специфической патологии глаз применяются схемы, аналогичные методам лечения нейросифилиса. В Федеральных рекомендациях для лечения раннего нейросифилиса рекомендуется до 24 млн ЕД внутривенно вводимого водорастворастворимого пенициллина в день в течение 20 дней на курс, для позднего — 2 таких курса. Хотя отдельных указаний о методике лечения сифилитического поражения органа зрения в Федеральных рекомендациях нет, но на практике лечение офтальмосифилиса проводится по той же схеме. В зарубежных стандартах (European Guideline и CDC США) упоминается специ­фическое поражение органа зрения и органа слуха, для лечения которых рекомендуется та же схема внутривенной пенициллинотерапии, что и для нейросифилиса. Исследование спинномозговой жидкости должно быть выполнено во всех случаях поражения глаз при сифилисе, даже если клинический неврологический осмотр не выявил каких-либо отклонений. Лечение серопозитивного по сифилису пациента с поражением глаз должно быть начато сразу, независимо от получения результатов исследования ликвора.

Нами был проведен анализ 632 амбулаторных карт пациентов с диагнозом «сифилис», посетивших амбулаторный прием в МОККВД в 2015–2016 гг. Отобраны карты 12 больных, имевших патологию органа зрения и получавших стационарное лечение в отделении офтальмологии ГБУЗ МО МОНИКИ; изучены выписки из их историй болезни. В I квартале 2017 г. проведено повторное обследование в офтальмологическом отделении института 12 больных.