2.1. Некоторые механизмы полиорганной недостаточности при эндотоксикозе
Возможность выживания организма в условиях эндотоксикоза в значительной мере зависит от состояния систем естественной детоксикации. В настоящее время принято выделять 3 взаимосвязанные функциональные системы, обеспечивающие защиту внутренней среды организма от повреждающего действия различных экзо- и эндогенных токсических факторов: 1) монооксигеназную систему печени; 2) иммунную систему; 3) экскреторную систему.
Развитие ЭИ почти всегда сочетается с печеночной недостаточностью и гибелью гепатоцитов, в результате чего в организме в избытке накапливаются токсические метаболиты (неконъюгированный билирубин, глутамин, стероиды, аммоний, фенолы, индолы, скатолы и др.) (Пятаев Н.А. и др., 2002). По данным литературы, при ЭИ на фоне острой абдоминальной хирургической патологии повреждения печени отмечены примерно у 60% больных (в виде моно- либо полиорганного расстройства). При нарушении фагоцитарной активности клеток Купфера происходит прорыв инфекционных и токсических агентов в общий кровоток, а нарушение процессов метаболизма в гепатоцитах вызывает развитие белково-энергетического дефицита с истощением функциональных резервов жизненно важных органов (Jaffer U. et al., 2010; Wang B. et al., 2015).
Среди причин этих расстройств выделяют как прямое повреждение печени (ацидоз, токсемию, ишемию), так и опосредованное в связи с абсолютным недостатком основных энергетических субстратов (Jaffer U. et al., 2010). Важную роль в инициации синдрома полиорганной недостаточности играет развитие острой белковой дистрофии гепатоцитов. В частности, продуцируемый макрофагами интерлейкин-1 стимулирует катаболизм белка и перестройку белкового синтеза с приоритетной продукцией белков острой фазы и снижением синтеза альбумина (Li W. et al., 1997). Окисление аминокислот с разветвленной цепью становится для клетки главным источником энергии. Это приводит к резкой активации протеолиза, распаду структурных белков жизненно важных органов. При тяжелой гипоксии, отмечающейся при развитии синдрома ЭИ, печень генерирует большие количества молочной кислоты и кетоновых тел, которые становятся причиной нарастания метаболического ацидоза. Во многих исследованиях доказано, что сочетанная недостаточность органов жизнеобеспечения вторична по отношению к прогрессирующей печеночной недостаточности. Печеночная недостаточность повышает показатели летальности до 65% (Anaya D.A., Nathens A.B., 2003).
Большое значение в прогрессировании ЭИ играет угнетение не только детоксикационной, но и синтетической функции печени. Так, при печеночной недостаточности перитонеального и панкреатического генеза уменьшается образование альбумина. Кроме того, на фоне тяжелой ЭИ при острой абдоминальной хирургической патологии возможны изменение физико-химических свойств, модификация структуры молекулы альбумина с блокированием центров связывания лигандов и потерей ими своих функций (Андреева О.Л. и др., 2003). Альбумин не только играет важную роль в процессах детоксикации, но и участвует в поддержании онкотического давления, переносе к клеткам организма неэтерифицированных насыщенных жирных кислот и ряда других лигандов (Титов В.Н. и др., 2004).
Как уже было сказано ранее, ЭИ, неизменно сопровождающая все заболевания, при которых происходит повышенное расщепление белковых структур, деструкция тканей и поражение детоксикационных и выделительных систем организма, как правило, является этапом развития болезни, предшествующим инфекционно-токсическому (септическому) шоку. Во многом скорость и выраженность данных явлений зависит от степени декомпенсации детоксикационных систем организма, которая неизбежно наблюдается на фоне ЭИ (Емельянов С.И. и др., 2010).
Повреждающее действие эндотоксинов чаще всего реализуется за счет прямого механизма — непосредственного повреждения гепатоцитов токсинами, активизации мембранной деструкции, нарушения процессов трансмембранного транспорта водорода и других ионов, что, в свою очередь, приводит к дискоординации обменных процессов и гибели клетки (Younan G.J. et. al., 2011; Yuzefovych L.V. et.al., 2013).
Однако возможно и опосредованное действие — как правило, за счет активации процессов ПОЛ. В данном случае системная эндотоксемия приводит к расстройству микроциркуляции в различных органах и тканях, в том числе и в печени, что приводит к гипоксически-ишемическим явлениям в печеночной ткани, активации процессов липопероксидации и, как следствие, образованию уже в самом органе патологических продуктов — активных форм кислорода, которые способны угнетать естественные антиоксидантные системы организма (Соловьева А.Г. и др., 2016), измененных фосфолипидов и других метаболитов. Постепенно данный процесс приводит к морфофункциональной дестабилизации мембран гепатоцитов и их разрушению (Багмут И.Ю., 2015).
В ткани печени при хирургическом эндотоксикозе обмен липидов модифицируется. Нарушение обмена липидов в печени обусловливает развитие широкого спектра патофизиологических нарушений в организме. Характер модификаций в спектре фосфолипидов позволяет с уверенностью констатировать, что в генезе мембранодеструктивных явлений ключевая роль отводится фосфолипазам, каталитическая деятельность которых приводит к накоплению свободных жирных кислот, лизоформ фосфолипидов и 1,2-диацилглицеролов. Однако высокий уровень метаболической активности печени обеспечивает ее липидному компоненту достаточно эффективную защиту (Гостищев В.К., 2002; Власов А.П., 2010; Molecular Li W., 1997). Известно, что при повреждении в печени включаются механизмы, обеспечивающие ее быструю регенерацию: мощная антиоксидантная система, способность оставшихся клеток переносить возросшую метаболическую нагрузку, активизация факторов, стимулирующих рост, и снижение активности факторов, ингибирующих репарацию, усиление нейрогенной стимуляции клеток печени.