11.1. Клинические формы
Традиционное понимание шизофрении как душевной болезни сформировалось в конце XIX в. При этом наибольшее значение имели взгляды таких выдающихся психиатров, как E. Kraepelin и E. Bleuler. Первый считал, что шизофрения представляет собой процессуальное заболевание, имеющее четкое начало, период развернутых клинических проявлений и финальную стадию со специфическим исходом — личностным дефектом, который он предложил называть «ранним слабоумием» (dementia pracox). Тем самым Kraepelin подчеркивал главную, по его мнению, особенность шизофрении, состоящую в том, что это заболевание приводит к явному изменению личностно-волевых способностей человека, затрудняющих его социально-активную жизнь. В то же время такое «слабоумие» не является следствием атеросклероза, старческих биологических изменений мозговой ткани, поэтому оно было обозначено как «раннее». В определении Kraepelin, таким образом, главным в шизофрении признаются этапность, неуклонное развитие болезни, приводящее в конце концов к единому для всех случаев результату — специфическому личностному дефекту («слабоумию»).
Несколько иной, более широкий взгляд на сущность шизофрении высказывал Bleuler. Он не говорил о неизбежном «слабоумии», более того, ввел понятие «латентная (скрытая) шизофрения». Главным моментом в диагностике и клинической оценке шизофрении для Bleuler был не фатально неизбежный «процесс», приводящий к заведомо неблагоприятному финалу, а определенные, «сущностные» признаки. К ним относятся нарушение ассоциативного (в широком смысле — мыслительного) процесса, аутизм (закрытость, ограничение контактов с внешним миром), аспонтанность (падение волевой активности), анэтия — нарушение высших эмоций с утратой чувства привязанности и теплоты к близким, амбивалентность (одновременное наличие в сознании взаимоисключающих, противоположных мыслей). На таком фоне, содержащем указанные компоненты в разных пропорциях, разворачивается остальная симптоматика шизофрении. Причем вовсе не обязательно, что это будут бредовые или галлюцинаторные феномены. Это, по Bleuler, могут быть и расстройства, характеризующиеся относительной мягкостью проявлений. Такие, например, как страхи, редкие элементарные обманы органов чувств, ипохондрические мысли, склонность к построению своеобразных философских идеаторных концепций, особое мировоззрение. Если следование «крепелиновской» концепции приводило к сужению рамок шизофрении и к выпадению из них целого ряда случаев этого заболевания, требовавших адекватного лечения, то «блейлеровский» подход во многих случаях грозил, наоборот, неоправданным увеличением числа «больных».
Существует тенденция — все случаи с необъяснимыми в рамках бытовой логики болезненными душевными проявлениями относить к шизофрении. В качестве клинических доказательств при этом приводятся такие, например, характеристики симптомов: «машинообразие», «постоянная повторяемость», «нелепость», «неадекватность ситуации» и пр. Длительные нарушения поведения, стойкие невротические комплексы (страхи) зачастую рассматриваются как проявления шизофрении. Если проанализировать истории болезни детей, которым был установлен диагноз «шизофрения», и сопоставить их состояние в детстве и подростковом возрасте, то во многих случаях становится совершенно очевидным, что диагностика шизофрении была неоправданной. Она была обоснована наличием стойких расстройств поведения, конфликтности, агрессивных поступков, страхов.
Диагноз «шизофрения», безусловно, требует очень тщательного анализа болезненных расстройств и обнаружения целого ряда специфических признаков, без которых этот диагноз неправомерен. Установление такого диагноза в детском возрасте без должных к тому оснований ведет к неправильному выбору лечебной и социально-педагогической тактики. Само слово «шизофрения» в некотором смысле облегчает задачу врачей и педагогов: раз ребенок болен этим «тяжким» недугом, то лечебная тактика должна соответственно строиться на частых госпитализациях, назначении затормаживающих нейролептиков, а социальный подход в таком случае предполагает относиться к ребенку как к инвалиду. В результате подобной тактики возникает риск того, что будет упущено время, пациент лишится необходимой учебной информации, полноценных контактов со сверстниками и к моменту, когда станет ясно, что он не страдает шизофренией, его умственное развитие и социальные навыки окажутся существенно ниже возрастной нормы. Не говоря уже о том, что у такого подростка может легко сформироваться стойкий стереотип поведения «душевнобольного» человека с постоянной боязливостью, тревожностью, избеганием межличностных контактов, неуверенностью в своих силах. Нередко в таких случаях приходится сталкиваться с противоречивым вектором развития личности, формированием агрессивных и антисоциальных форм поведения; в этих случаях имеет место компенсаторный механизм преодоления той ущербности, к которой на протяжении длительного времени приводило установление ребенку необоснованного диагноза «шизофрения».
Для того чтобы иметь все основания подозревать наличие шизофренического процесса, надо выявить специфические для этого заболевания симптомы. Их принято делить на позитивные и негативные. К позитивным симптомам относятся бред, галлюцинации, страхи. Эти нарушения представляют собой реакцию психики на болезненный процесс. При шизофрении имеет место определенное «раздражение» мозговой ткани, ответом на которое могут быть галлюцинации и бред. Правда, в отличие от делирия, патологическое раздражение мозга здесь не столь грубое и не имеет прямой связи с внешним патологическим агентом. В результате бред и галлюцинации при этом заболевании будут носить специфический, только шизофрении свойственный характер. Так, слышимые больным «голоса» будут в основном локализованы внутри головы (интрапроекция), они будут иметь необычный, незнакомый характер. Разновидностью продуктивных шизофренических симптомов являются так называемые ассоциативные расстройства: больному кажется, что на его мысли осуществляется постороннее воздействие с помощью аппаратов, лучей, какого-то другого вида «энергии». Он ощущает пропадание, исчезновение собственных мыслей, появление у него «чужих мыслей»; он говорит, что его собственные мысли становятся известны другим людям помимо его воли («открытость мыслей», «эхо мыслей»).