1. Введение

Вопросы детской психиатрии впервые были подробно освещены и систематизированы в трудах Т.А. Симсон (1948), Г.Е. Сухаревой (1959, 1974), Г.К. Ушакова (1973), М.Ш. Вроно (1971), В.В. Ковалева (1979, 1983), М.И. Буянова (1995), Н.М. Иовчук, J. Auriquerra (1970). Особенности психических расстройств у подростков стали предметом изучения несколько позднее. Специализированная система психиатрической помощи подросткам в нашей стране стала создаваться лишь в 60-х годах прошлого века. Наиболее известные труды в этой области принадлежат В.В. Ковалеву (1979, 1983), А.Е. Личко (1979), В.А. Гурьевой и В.Я. Гиндикину (1980), G. Nissen (1983), H. Remschmidt (1992), В.В. Королеву (1992) и ряду других авторов.

Данное руководство не исчерпывает описания всех проблем детской и подростковой психиатрии. Здесь представлены те из них, в которых наиболее полно отражены особенности возраста и которые требуют, соответственно, особого клинического подходу к их анализу и терапии.

Для удобства изучения патологических феноменов в возрастном периоде до 18 лет будем использовать термины «детская психиатрия», «детский возраст». Согласно имеющейся в настоящее время табели о врачебных специальностях, существует только «детский психиатр». Поэтому период до 18 лет, хотя бы формально, можно в рабочем порядке называть «детским». Далее в тексте, по необходимости, мы будем, конечно же, использовать и термин «подростковый», «подросток» — применительно к возрасту 12–18 лет. Все мы прекрасно понимаем, что указанный период жизни представляет собой особую категорию, со своими уникальными параметрами эмоционального реагирования, поведения, развития личности. Они отражаются в особых формах психической патологии.

Вначале приведем ряд статистических показателей. Это данные по частной медицинской клинике за 2016–2020 гг. Всего обследованы 346 детей в возрасте от 2,5 до 18 лет. Можно выделить три кластера патологии по частоте обращаемости в клинику.

1. Диагнозы, частота встречаемости которых больше 10% общего числа обращений.
2. Диагнозы, выявляемые с частотой в промежутке 5–10%.
3. Диагнозы с частотой менее 5%.

В первом кластере проблем находятся следующие:

• невротические фобии, включая соматоформные проявления (дерматиты, соматоалгии), — 21,7%;
• пубертатный кризис с оппозицией, негативизмом, усилением школьного невроза — 17,4%;
• синдром гиперактивности — 17,2%;
• депрессия разной степени тяжести — 14,9%;
• агрессивное поведение — 10,3%;
• астения как проявление пубертатного криза — 10,2%;
• суицид как отдельная проблема, чаще, разумеется, на фоне депрессии, — 10,1%.

Во втором кластере синдромов перечислены такие формы патологии:

• тики — 6,5%;
• расстройства адаптации — 6,5%;
• биполярное аффективное расстройство — 5,4%;
• задержка психоречевого развития — 5,2%;
• системные неврозы (энурез, энкопрез и др.) — 5,2%;
• органически обусловленные нарушения поведения — 4,7%.

В третьем кластере наблюдаются:

• длительные эпизоды тревоги, ближе к генерализованному тревожному расстройству — 4,3%;
• аутизм, его различные формы — 3,9%;
• нетяжелые формы речевой патологии, например «запинки» в речи — 2,8%;
• нервная анорексия — 2,3%;
• архетипические наплывы (Можгинский Ю.Б., 2019) — 2,3%;
• тульпа как симптом психической патологии — 2,2%.

Все названные формы обладают известными признаками детской и подростковой психопатологии, в том числе сочетанием незавершенности, маскированности симптомов с неожиданными для «внешнего наблюдателя» поступками. «Они сломали меня», — так пишет в предсмертной записке девочка, 15 лет, покончившая с собой от буллинга. Одноклассники обзывали ее «гнилой», «кривой», «шлюхой». Преподаватель называла ее «свиньей необразованной». Один пациент сказал мне, что только теперь, в 9-м классе, он возвращается к нормальным эмоциям. Они у него были до поступления в школу, но их «задавили». Школа «сломала» его. Какое поразительное совпадение!

Следует отметить несколько клинических форм, которые всегда наблюдались у детей и подростков, но не вычленялись в отдельные структурно-динамические единицы, а рассматривались в других рубриках. Сюда можно отнести, например, такую значимую проблему, как агрессивное поведение.

Еще один важный аспект клинической динамики в детско-подростковой психиатрии — это принцип трансформации. Например, один регистр патологии, скажем, невротический, вдруг сменяется другим — психотическим. Это вовсе не значит, что у пациента «пропущена» шизофрения. И не стоит с умным видом говорить, что вот, мол, доктора пропустили это тяжелое заболевание. А именно так любят поступать некоторые «ученые» психиатры. Указанная динамика вполне может свидетельствовать только о том, что произошли временное изменение регистра патологии, ее расширение и углубление. Так часто бывает, например, с агрессивным поведением. Вызванная мелким бытовым поводом ситуативная агрессия может за короткий срок вырасти в психотическую форму — импульсивную, садистическую.

Подростки, не зная о законах жизни, чувствуют свою беспомощность и растерянность в неизбежном столкновении с этим «прекрасным и яростным миром». Однако если им подсказать ряд важных закономерностей, причем сделать это в доступной и уважительной форме, — то они смогут справиться с проблемами гораздо успешнее. И вот тогда произойдет то самое улучшение действия психотропных препаратов и появится возможность применения этих лекарств в наиболее оптимальных дозах. Сказанное относится и к родителям, а также к педагогам. Вступать в трудный, полный неизвестности и, увы, враждебности мир подросткам приходится часто без необходимой помощи со стороны близких людей, учителей. Часто их воспитывают в строгости, следуя неким якобы общепринятым заповедям и правилам, без учета эмоциональных особенностей самих же «объектов» воспитания. Такой подход может затушевывать «бурю и натиск» скрытых эмоций переходного возраста и привести к их выплеску в совершенно неожиданных и нежелательных формах.