Эпидемия вирусной инфекции COVID-19 возникла в виде очага в китайской провинции Ухань в декабре 2019 г. и уже в марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения признала ее пандемией. Высокие риски заражения данным заболеванием среди медицинского персонала, особенно среди специальностей, связанных с непосредственным контактом с дыхательными путями — анестезиология и реаниматология, оториноларингология, — незамедлительно проявились высокой заболеваемостью и даже смертностью среди врачей данных профессий. По официальным данным, первым медицинским работником, погибшим в результате заражения COVID-инфекцией, стал именно оториноларинголог. Повсеместное распространение заболевания, высокая контагиозность, отсутствие этиотропной терапии и способность вызывать тяжелейшие нарушения жизнедеятельности вплоть до летального исхода определили первостепенную значимость лечения данного заболевания для мировой медицинской общественности.
Возбудитель COVID-19 относится к семейству Coronaviridae, вирусам давно известным, до 2002 г. считавшимися возбудителями нетяжелых заболеваний ВДП человека. Однако эпидемии атипичной пневмонии с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС, англ. SARS) в 2002–2004 гг. и 2012 г. доказали обратное, унеся жизни более 1500 человек. Данные эпидемии были вызваны представителями рода бета-коронавирусов, к ним относится и SARS-CoV-2.
Тем не менее роды альфа-, гамма- и дельта-коронавирусов вызывают в основном сезонные неосложненные острые заболевания ВДП (ОРВИ), стоящие в одном ряду с адено- и риновирусами. В лор-практике проявления данных типичных вирусных инфекций, как правило, представлены неосложненными ринитами, фарингитами и ларингитами, являющимися типичными поводами обращения к оториноларингологам.
Для оториноларингологов в эпоху пандемии поставлено несколько основных задач: первая — оценка клинических проявлений со стороны лор-органов и своевременное выявление SARS-CoV-2, дифференциальная диагностика с другими ОРВИ и ОРЗ, вторая — лечение осложнений течения новой коронавирусной инфекции (НКИ).
Как известно, клинические проявления заболевания варьируют от полного отсутствия симптомов до тяжелого острого респираторного синдрома, септического шока, массивных сосудистых тромбозов и полиорганной недостаточности. Типичные симптомы COVID-19 инфекции можно разделить на системные — лихорадку, миалгии, симптомы поражения нижних дыхательных путей — кашель, одышку, а также разнообразные проявления поражения ВДП.
Оториноларингологические проявления COVID-инфекции. Нарушение обоняния (аносмия), как и нарушение вкуса (гипогевзия), является одним из первых описанных оториноларингологических симптомов НКИ. Ольфакторная дисфункция относится к наиболее распространенным симптомам у пациентов с подтвержденной COVID-19 инфекцией и присутствует по литературным данным у 48–86% заболевших по всему миру. Однако не все пациенты сразу замечают нарушение обоняния ввиду его неочевидности, что снижает частоту выявления при простом опросе без специфических тестов. Отличительными особенностями нарушений обоняния у данной группы пациентов являются внезапное начало, продолжительность, относительно быстрое восстановление. Так, по данным литературы, восстановление обоняния происходит в течение 1–2 мес у 75% пациентов, и у оставшихся 25% может не восстанавливаться и в более длительные сроки. В дополнение к этому нарушения обоняния при НКИ могут не сопровождаться заложенностью носа и ринореей, что связано с самим механизмом поражения органа обоняния. Доказаны нейрогенный путь проникновения и нейротропность самого вируса.
Боли в горле и головные боли являются следующими по распространенности среди симптомов у пациентов с НКИ (встречаются по данным некоторых исследований у 11% пациентов). Упомянутые заложенность носа (встречаемость 4%) и ринорея (встречаемость 2%) вместе с катаральным фарингитом (встречаемость 5%), по данным статистики, — гораздо более редкие и непатогномоничные симптомы.
Клиницистами отмечено, что НКИ также может манифестировать в виде системного головокружения и нарушения слуха, свидетельствующих о поражении внутреннего уха. При этом стоит отметить, что несистемные головокружения при коронавирусной инфекциии — одна из частых жалоб в составе неврологических центральных нарушений, характеризующих поражение головного мозга. С учетом существующих гипотез, поражение коронавирусом периферических и центральных структур слухового анализатора может происходить как нейрогенным, так и гематогенным путем. Рассматриваются также теории ишемизации тканей в результате сосудистого поражения и возникновения вирусного менингоэнцефалита с вторичным поражением черепно-мозговых нервов.
Оториноларингологические осложнения COVID-инфекции. Сложность ведения пациентов с НКИ, находящихся на стационарном лечении, необходимость респираторной поддержки, антикоагулянтная и иммуносупрессивная терапия накладывают свой отпечаток на тактику ведения пациентов, вероятность развития воспалительных и других осложнений, в том числе и со стороны лор-органов.
Одним из частых состояний, связанных с лечением COVID-инфекции, является кровотечение. Терапия, направленная на профилактику возможных тромботических осложнений, у соматически отягощенных пациентов может приводить к ургентным состояниям — от спонтанных кровотечений из ЖКТ, верхних и нижних дыхательных путей до трудно купируемых, множественных кровоизлияний в мягкие ткани. Острый респираторный синдром у госпитализируемых пациентов чаще всего требует кислородотерапии, компенсирующей дыхательную недостаточность. Однако высушивающее и повреждающее действие высокопоточно подаваемого кислорода на слизистые оболочки полости носа и носоглотки зачастую остается недооцененным. С нарастанием тяжести состояния пациента необходимость инвазивных манипуляций, таких как интубация, трахеотомия, постановка центральных и периферических артериальных и венозных катетеров, назогастральных зондов, проводимых в отделениях реанимации и интенсивной терапии, сопровождается увеличением рисков их осложнений. Вынужденное положение пациента и затруднение естественных дренажных механизмов приводит к позиционным, застойным явлениям в естественных полостях — придаточных пазухах, полостях среднего уха, что при присоединении нозокомиальной флоры может стать поводом для развития осложнений и требовать консультации лор-специалиста.
Спонтанные кровотечения из лор-органов на фоне медикаментозной гипокоагуляции у пациентов с НКИ могут вызвать сложности ввиду необходимости работы на фоне непрекращающейся подачи кислорода, в том числе CPAP-терапии (англ. Constant Positive Airway Pressure; рус. «постоянное положительное давление в дыхательных путях») через носо-ротовую маску. При тяжелом остром респираторном синдроме даже кратковременное отключение для осуществления манипуляций в полости носа и рта высокопоточного кислорода, подаваемого через маску, приводит к быстрому падению уровня сатурации, декомпенсации дыхательной недостаточности. Соответственно, перечисленные ранее инвазивные манипуляции усугубляют риски развития как кровотечений, так и воспалительных осложнений.