6.1. Монтессори-терапия у детей, родившихся раньше срока
Ежегодно в мире рождаются более 100 млн детей, из них раньше срока — около 15 млн (доклады ВОЗ за 2018, 2019 гг., Организации Объединенных Наций за 2019 г.).
Благодаря успехам медицины в последние десятилетия удается сохранить жизнь все более и более маловесным детям, увеличивается доля детей, родившихся недоношенными (Sarimski K., 2000; Шабалов Н.П., 2005). В Америке доля таких детей составляет от 12 до 18%, в Германии — 8%, в России — 6%. Это ведет к изменению терапевтической цели: усилия направлены на то, чтобы избежать выраженных нарушений и сделать возможным дальнейшее нормальное развитие мозговых структур.
По данным Минздрава, в России ежегодно более 110 тыс. детей рождаются преждевременно, что составляет около 5,7% общего числа новорожденных. Особую группу составляют дети, родившиеся с массой тела 1000–1499 г (с очень низкой массой тела) и до 1000 г (с экстремально низкой массой тела).
Новорожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела представляют собой особо сложную группу детей с выраженными структурными изменениями (внутрижелудочковые кровоизлияния, кистозные формы перивентрикулярной лейкомаляции, некротический энтероколит, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия и др.), тяжелыми нарушениями развития, снижающими уровень функционирования (тяжелые нарушения по Международной классификации функционирования) и обусловливающими высокие риски развития инвалидности, в том числе тяжелых множественных нарушений развития (ТМНР).
Отмечается влияние увеличения количества преждевременно рожденных детей на показатели младенческой заболеваемости и инвалидности, особенно за счет детей с экстремально низкой массой тела (Симаходский А.С. и др., 2020).
В мировой практике ранняя помощь детям высокого уровня с риском возникновения ТМНР и инвалидности базируется на длительном сопровождении семей, члены которых испытывают влияние многокомпонентного стресса. Особенно значима система семейно-центрированного междисциплинарного сопровождения детей в младенческом и раннем возрасте, основанная на практической работе мультидисциплинарной команды специалистов (Андрущенко Н.В. и др., 2019).
В отношении детей, родившихся недоношенными, разработаны и осуществляются программы разной длительности: в Германии — до школьного возраста, с прохождением обязательной диагностики развития в учреждении, где выхаживали младенца; в Португалии и США до 5-летнего возраста.
В России семейное сопровождение и реабилитация детей раннего возраста находится на этапе становления (Каган А.В. и др., 2020; Нефедьева Д.Л., Горюнова И.Г., 2016).
Патологические состояния и заболевания недоношенного ребенка, поступившего в реанимационное отделение и отделение интенсивной терапии, находятся в фокусе терапевтической работы. К ним относятся внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярные лейкомаляции, ретинопатии недоношенных, нейросенсорная тугоухость, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит и др. Эти состояния часто являются причиной летальных исходов или же инвалидизирующих заболеваний нервной, дыхательной и желудочно-кишечной систем (Хазанов А.И., 1987). Кроме того, впоследствии у детей, родившихся недоношенными, наблюдаются различные нарушения развития.
Среди факторов, улучшающих развитие детей, особую роль на всех этапах выхаживания ребенка, родившегося раньше срока, играют родители. В долгосрочном плане психологические факторы, такие как качество детско-родительских отношений, а не тяжесть основного заболевания, вносят больший вклад в показатели развития ребенка.
Долгосрочные исследования показали, что у недоношенных детей значительно более высокий риск развития неврологических вторичных нарушений по сравнению с доношенными детьми, в то время как собственно медицинские последствия недоношенности минимизируют благодаря лечению на реанимационном отделении и отделении интенсивной терапии. При этом не ясно, существует ли связь между отсроченными проблемами детского развития и терапией в условиях высокотехнологичного отделения интенсивной терапии. Со времени работ Рене Шпитц о госпитализме (1945) остается тревога, что младенец в условиях больницы получает недостаточно стимуляции и качество стимуляции может быть недостаточным (Шпиц Р., 2001). Он отлучен от привычной среды, у него мало социальных контактов и поэтому повышен риск задержки эмоционального и общего развития.
Отмечаются выраженные особенности эмоционального состояния матерей недоношенных детей, которые сказываются на развитие младенцев.
Эмоциональное состояние матерей недоношенных младенцев в наибольшей степени характеризуется выраженностью стресса, депрессии и тревоги в связи с рождением ребенка раньше срока. Причинами тому могут быть информация о соматических заболеваниях ребенка, а также особенности и возможные нарушения последующего физического и психического развития. Кроме того, на эмоциональное состояние родителей влияют и их субъективные переживания по поводу преждевременных родов, которые можно охарактеризовать чувством потери контроля и страхами. У них возникает ощущение вины по поводу слишком рано закончившейся беременности и недостаточной компетентности, они переживают из-за вынужденного отделения от ребенка, чувствуют неуверенность в установлении контакта с ним в условиях высокотехнологичной аппаратной среды отделения интенсивной терапии.
По данным различных исследований, распространенность послеродовой депрессии у матерей недоношенных детей, обследованных на разных сроках в первые месяцы после родов, превышает аналогичные показатели у матерей их доношенных сверстников. Показатели постпартальной депрессии, по данным D. Holditc-Davis и E.B. Thoman (1988), достигали 40% в раннем послеродовом периоде среди женщин, чьи роды были преждевременными. Стойкость депрессии ассоциировалась с низким гестационным возрастом, низким весом при рождении, хроническими заболеваниями или инвалидностью младенца, отсутствием у матери социальной поддержки, как указывает S.N. Vigod и соавт. (2010). Риск развития депрессии более всего связан с такими факторами, как рождение первенца, расстройства сна у ребенка, низкая самооценка и недостаточная социальная поддержка матери, но не с объективными данными о состоянии здоровья недоношенного.