2.1. Явление боли
Боль является неприятным сенсорным и эмоциональным переживанием, связанным с фактическим или потенциальным повреждением тканей (Решетняк В.В., 2001). В 1979 г. Международной ассоциацией по изучению боли это определение было принято основным (Janig W., 2002).
Различные авторы, как отечественные (Борисова Э.Г., 2009; Скорикова Л.А., 2010; Ландузи Ж.М., 2012; Решетников А.П., 2018; Слесарев О.В., 2018), так и зарубежные (Jalali N., 2014; Mattioli S., 2015; Spencer C.J., 2017), указывают на нестерпимый для пациента характер зубной боли.
Основными проводниками болевой чувствительности (рис. 2.1) являются слабомиелинизированные афферентные волокна диаметром до 5 мкм и скоростью проведения импульса 5–25 м/с, что соответствует типу Aδ-волокон в классификации Эрлангера–Гассера (1929) или III типу волокон афферентных нейронов в классификации Ллойда, а также группа немиелинизированных волокон типа С, скорость передачи импульса по которым составляет, по данным ряда авторов (Fried K., 2007; Boundy-Singer Z.M., 2017; DeMyer W., 1988; Solé-Magdalena A., 2018), 0,4–1,8 м/с.
Рис. 2.1. Схема иннервации пульпы зуба по Kaj Fried, Jennifer L. Gibbs
Специфика стоматологической боли, связанной с первичным поражением сосудисто-нервного пучка пульпы, отличается точностью локализации, острым характером и долготой. Эта характеристика отражает первичную боль, передаваемую от высокопороговых термо- и механоноцицепторов (Торопина Г.Г., 2005, 2016). Повышение интенсивности боли, а также вовлеченность реакции на физико-химические раздражители активизируют ноцицепторы полимодальной природы, пульсация от которых передается по тонким С-волокнам. В таком случае характер боли меняется на более тупой, присоединяется жгучий тип раздражения, пациенты отмечают запаздывающее начало и продолжение после прекращения раздражения.
Экстраполяция этих данных на нейроанатомию пульпы зуба (Nδrhi M., 1992; Abd-Elmeguid A., 2009) показывает, что А-тип волокон отвечает за чувствительность дентина и может приводить к ощущениям острой боли при стимуляции области воздействия, а С-волокна активизируются только при условии непосредственной стимуляции пульпы. Согласно представлениям M. Nδrhi (1992) о нейрофизиологии зуба, С-волокнам отводится особая роль при воспалении, вызывая тупую боль.
Представляют интерес морфофункциональные исследования пульпы зуба. Так, T.H. Kim и соавт. (2017) указывают на особую роль парвальбумина в различных отделах пульпы зуба человека: миелинизированные волокна, иннервирующие пульпу зуба, подвергаются обширным морфологическим изменениям в экстрапульпальной области, что доказывает парвальбумин-опосредованную регуляцию концентрации кальция при варикозном расширении вен аксона в периферическом отделе пульпы. Особенности болевой реакции (Abd-Elmeguid A., 2009) в зависимости от типа раздражителя (механический или воспалительный) могут определять уровень поражения, поскольку группа волокон типа А, остро реагирующая на раздражители, может сигнализировать об обратимых изменениях в морфологии пульпы зуба человека, а возникновение тупой, давящей боли, растянутой в периоде при активации С-волокон, напротив, указывает на необратимые процессы.
В литературе приводятся данные (Адашинская Г.А., 2003, 2007; Скорикова Л.А., 2010; Лепилин А.В., 2014; Al-Samadani K.H., 2015) об изменениях функциональных параметров человека как результата реакции на боли и стоматологические заболевания. Известно, что большинство нозологических форм поражений зубочелюстной системы сопровождаются болью разной степени интенсивности. Анализируя качество жизни пациентов, имевших негативный опыт зубной боли, Э.Г. Борисова (2009) приходит к выводу о выраженном снижении показателя до 59% в случае возрастания интенсивности боли до 99%. Эти данные можно коррелировать с зависимостью состояния от уровня тревожности пациентов.
Так, по данным С.И. Самедовой и соавт. (2016), у пациентов с кариесом зубов отмечается повышенный уровень тревоги в связи с различными причинами, среди которых авторы отдельно выделяют зубную боль.
Приводимые И.С. Романенко и соавт. (2015) цифры об интенсивности боли при воспалительных заболеваниях челюстей указывают на преобладание их при поражении моляров нижней челюсти (83,6%).
В литературе приводятся убедительные данные о влиянии страха (Кузьмина Э.М., 2015; Овсепян А.В., 2017) при стоматологическом лечении, в особенности при инъекциях, на состояние сердечно-сосудистой системы. Так, F.L. Liau и соавт. (2008) описывают данные исследования 180 пациентов, которым проводили функциональную оценку состояния сердечно-сосудистой системы и исследовали уровень страха с помощью шкалы стоматологической тревожности по Кораху. Данные указывают на прямую зависимость высокого уровня тревожности, молодого возраста и негативного стоматологического опыта с резким повышением основных функциональных параметров сердечно-сосудистой системы (Kufta K., 2017; Souza A.F., 2017).
Это подтверждают A. Sharma и соавт. (2019), использовавшие похожие методики. Авторы приводят результаты оценки взаимосвязи изменений сердечно-сосудистой системы и страха стоматологической инъекции у 100 молодых пациентов, доказательно демонстрируя прямую зависимость между высоким уровнем страха и увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС). L. Montebugnoli и соавт. (2004) обращают внимание на необходимость мониторирования функционального состояния пациентов группы риска. Изменение гемодинамики (Tarazona-Álvarez P., 2019), в том числе показателей сатурации крови, у пациентов без сопутствующей патологии могут сопровождаться сдвигами в пределах возрастных норм, что может быть связано с тревожностью различной степени интенсивности. Также отмечается (GonzÁlez-Lemonnier S., 2011), что использование внутривенного введения седативных препаратов при проведении стоматологических вмешательств по поводу имплантации не вызывает существенных изменений как в кардиоваскулярной, так и бронхолегочной системе. В свою очередь, это говорит о необходимости более широкого применения методов седации в стоматологической практике.