Мельниченко Г.А., Карева М.А.
В нарушение правил нашей книги я хотела бы пересказать кратко клиническую историю, которую описал другой врач. Она не уникальна, в том или ином варианте ее наблюдали многие, но значение этой истории в невероятно банальных, повседневных ошибках, которые чуть не закончились фатально, и в удивительно правдивом описании истории с типичным для сегодняшнего дня пренебрежением к сбору анамнеза и осмотру.
Итак, фрагмент из прекрасной книги доктора Е. Brams (краткое изложение и перевод Г.А.М.) «В начале был звонок по телефону от нейрохирурга (как пишет автор книги, «я ему посылал порой больных, он звонил мне впервые»).
Нейрохирург выявил на МРТ громадную опухоль гипофиза с мягким увеличением уровня пролактина у мальчика 12 лет и попросил эндокринолога посмотреть ребенка. На вопрос о том, как мальчик выглядит, нейрохирург сказал, что смотрел только снимки, а на второй вопрос, кто же их назначил, ответ был — гинеколог (?!).
Как мог гинеколог направить мальчика на МРТ, спросит удивленный читатель. И опять прозвучит знакомая врачам всего мира история. Мать мальчика была пациенткой гинеколога, и она пожаловалась, что ребенок перестал расти и на протяжении вот уже 3 лет (где-то с 11 до 14 лет) рост остается прежним. Гинеколог помнила, что рост как-то связан с гипофизом, и дала направление на МРТ головы (не видя, естественно, мальчика и даже не считая нужным предложить посоветоваться с эндокринологом). Гинеколог, не видя больного, дает направление на МРТ, нейрохирург увидел резкое увеличение турецкого седла и направил мальчика (не видя его) на определение пролактина — цифирь была порядка 510 мед/мл (верхний референс порядка 450). И эндокринолог был первым врачом, ребенка увидевшим.
В кабинет вошел бледно-желтый, с опухшими глазами-щелочками, полусонный мальчонка, значительно ниже своих сверстников, плотные отеки украшали его голени и стопы.... Св. Т4 был где-то 0,2 пмоль/мл, ТТГ (внимание !!!) порядка 330 Мед/мл.
Таким образом, пропущенный гипотиреоз первичный вызвал многочисленные метаболические нарушения, задержку роста, когнитивные сложности и, по феномену Ван Вика–Росса–Хеннеса, формирование гиперплазии аденогипофиза (имитация большой аденомы) и гиперпролактинемии. Нейрохирург был на волосок от фатальной ошибки — удаления аденогипофиза (в 60-е гг. прошлого века такие ошибки совершали).
Мальчика начали лечить тироксином, и вскоре последовал ростовой скачок, и только после нормализации ТТГ мальчик смог сформулировать следующую мысль: “Я даже не подозревал, как мне было плохо”» [1].
При описании первых клинических случаев сочетания гиперпролактинемии и увеличения турецкого седла при первичном гипотиреозе предполагалось, что в этом случае может развиваться так называемая вторичная аденома гипофиза из пролакто- и тиреотрофов, аналогичный механизм предполагали и для ситуаций с увеличением турецкого седла при первичном гипогонадизме у мужчин и женщин. В последующем выяснилось (во многом благодаря развитию МРТ с контрастированием и блестящему эффекту лечения тироксином), что это резчайшее увеличение гипофиза — гиперпластический процесс на фоне постоянной стимуляции тиролиберином (рилизинг-фактором ТТГ) тиреотрофов и (хотя и в меньшей степени) пролактотрофов гипофиза.
Невероятно большое число клинических публикаций на эту тему было сделано в 1980–1990-е гг., и в главе 3.1 А. Баркана «Пролактинома» в нашей книге тоже приведен подобный случай.
Общее понятие о гиперплазии аденогипофиза
Гиперплазия гипофиза — это абсолютное увеличение числа одного или нескольких подтипов клеток аденогипофиза. Гистологически факт гиперплазии подтверждается обнаружением полиморфной клеточной популяции, при этом использование дополнительного импрегнации препарата серебром позволяет выявить сохраненную нормальную аргириновую ретикулярную сеть гипофиза.
Возникает вопрос, когда, собственно, к морфологу попадает полностью аденогипофиз, структура которого гиперплазирована. Очевидно, что биопсия малоинформативна из-за клеточных вариаций ткани аденогипофиза, да и вряд ли фрагмент, полученный в анатомических сложных условиях, полностью отражает структуру аденогипофиза. Оперативное же вмешательство проводится либо вследствие ошибки диагностики, когда гиперплазия принимается за опухоль, либо в связи с необходимостью срочной декомпрессии хиазмы или осложнившейся апоплексией гиперплазии, либо (чаще при гиперкортизолизме в прошлом) предпринималось при отсутствии выявляемой опухоли. Эти данные, как и данные аутопсий, несомненно, подтверждают, что клеточная гиперплазия из различных аденогипофизарных клеток существует и может быть причиной гиперпродукции гипофизарных тропных гормонов.
Представление о «нормальных» размерах было построено на данных небольшого количества наблюдений, и вначале предполагалось, что гиперплазия — явление редкое [2]. Установлено при оценке МРТ 1200 пациентов без каких бы то ни было признаков эндокринопатий, что вертикальный размер гипофиза у женщин в среднем больше, чем у мужчин (5,35 мм vs 4,93 мм) с максимумом в 20–29 лет (женщины 6,48 мм, мужчины 5,63 мм), снижается с годами, за исключением периода менопаузы (50–59 лет) у женщин (5,44 мм), и только у одного из 1200 обследованных вертикальный размер гипофиза составлял >9 мм в 20–29 лет и >8 мм в более старшем возрасте [3]. Превышение этого отрезного параметра может указывать на патологию [4].
То есть гиперплазия гипофиза — это симптомокомплекс неопухолевого увеличения аденогипофиза в силу различных физиологических или патологических обстоятельств, проявляющегося радиологически как превышение нормального объема гипофиза, с видимым на МРТ диффузным и симметричным увеличением, с выбуханием верхнего контура, изоинтенсивным серому веществу мозга и гомогенным захватом гадолиниума.