Мозг, нервная система и органы чувств

Поставить закладку

Глава 22. Подход к головной боли

Клинический случай Менеджер, 50 лет, испытывает сильную головную боль (оценка боли — 10/10). У нее был плохой день в офисе, когда 6 ч назад внезапно началась сильная головная боль. Ранее у нее была головная боль, но не настолько сильная. В прошлом у нее отмечалась только гипертензия, от которой она не принимала лекарства. КТ головного мозга, сделанная 1 ч назад в отделении неотложной помощи, в норме. Она чувствует себя намного лучше после того, как ей дали парацетамол и диклофенак в отделении неотложной помощи, и спрашивает, не могли бы вы выписать ее сейчас. Вы выпишете ее?

Многие люди время от времени испытывают головную боль и живут с ней без каких-либо последствий. Однако некоторая головная боль может быть опасны для жизни. Начните с характеристики продолжительности и времени возникновения головной боли. У пациента, у которого в течение многих лет наблюдалась эпизодическая головная боль, вероятно, не будет серьезных последствий. И наоборот, у пациента с сильной головной болью, возникшей впервые, или у пациента, у которого головная боль в 10 раз сильнее обычной мигрени, гораздо больше шансов опасной причины головной боли. На рис. 22.1 представлен подход к головной боли.

Впервые возникшая острая головная боль

Ряд неотложных неврологических состояний представляет собой впервые возникшую острую головную боль. У пациента с известной мигренью может также развиться несвязанное неотложное неврологическое состояние, поэтому любую необычайно сильную головную боль или головную боль иного характера также нужно исследовать как «впервые возникшую» головную боль.

Рис. 22.1. Подход к головной боли

Анамнез и осмотр

Клиническая картина часто характерна.

Внутричерепные причины.

Менингит. Нездоровый пациент с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц и светобоязнью. При осмотре выявляются ригидность затылочных мышц (устойчивость к пассивному сгибанию), симптом Кернига и Брудзинского, а также можно выявить не белеющую пурпурную сыпь (при менингококкемии). Бактериальный менингит проявляется через несколько часов или через день, а грибковый и туберкулезный менингит может проявляться более подострым образом.
САК. Классически «самая сильная головная боль в моей жизни» — внезапно начавшаяся боль, достигающая максимума от нескольких секунд до нескольких минут и ослабляющаяся по прошествии этого периода. К моменту консультации у пациентов может обманчиво исчезнуть боль или же у них может все еще наблюдаться ригидность затылочных мышц. Важно диагностировать САК, катастрофический разрыв внутричерепной аневризмы можно предотвратить.
Субдуральное кровоизлияние. Как правило, это пожилой пациент с травмой головы, после которой развивается головная боль в течение нескольких дней (острое субдуральное кровоизлияние) или недель (хроническое субдуральное кровоизлияние). Также может наблюдаться сонливость или легкая спутанность сознания, локализующиеся неврологические расстройства и рвота (из-за повышенного внутричерепного давления). Пациент мог получить травму давно или же она была минимальной, особенно у пожилых.
Экстрадуральное кровоизлияние. Обычно это молодой пациент, получивший травму головы (например, в результате дорожно-транспортного происшествия).
Нарушение мозгового кровообращения. Хотя большинство инсультов не сопровождаются головной болью, головная боль может возникать: а) при некоторых геморрагических инсультах; б) затылочных инсультах; в) расслоении сонной артерии. Головная боль во время физической нагрузки в анамнезе или наличие любого неврологического расстройства (в том числе изолированного синдрома Хорнера, который может возникнуть при расслоении сонной артерии) увеличивает подозрение на инсульт.
Церебральный венозный тромбоз. Обычно встречается у женщин в состоянии гиперкоагуляции (включая беременность и прием оральных противозачаточных таблеток). Проявления переменные; кроме головной боли, могут наблюдаться симптомы повышенного внутричерепного давления (например, рвота), судорожные припадки или неврологическое расстройство.

Отраженная боль. Две причины, вызывающие боль, требуют срочного лечения, и их нужно выявить при сборе анамнеза и осмотре, а не на КТ головного мозга	Исследования
Острая закрытоугольная глаукома. Односторонняя головная боль ± рвота с сильной болью в глазах, помутнение зрения и ореолы вокруг источников света. Глаз красный с неподвижным, среднерасширенным зрачком. Относительный афферентный дефект зрачка можно увидеть, если поврежден зрительный нерв. Срочное лечение предотвращает слепоту	Измерьте внутриглазное давление, например методом тонометрии по Гольдману
Гигантоклеточный артериит (височный артериит). Односторонняя головная боль при хромоте челюсти (боль в челюсти при жевании), кратковременная потеря зрения или дефект поля зрения и болезненность волосяной части кожи головы. Могут наблюдаться системные симптомы ревматической полимиалгии (боли в суставах, периферический синовит, системные симптомы). При осмотре может обнаружиться дефект поля зрения и опухание соска зрительного нерва. Это аутоиммунное заболевание, обычно поражающее людей >50 лет; ранее лечение предотвращает развитие слепоты	Скорость оседания эритроцитов: обычно высокая. Подтверждение при биопсии височной артерии (не затягивайте с лечением и опасайтесь ложнонормальных результатов биопсии из-за пропущенных поражений)