По определению ВОЗ (2002 г.), ВРТ — это методы преодоления бесплодия, при которых этапы зачатия и развития эмбрионов осуществляются вне организма женщины. К ВРТ относятся:
- ЭКО и перенос эмбрионов в матку;
- перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы;
- перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы;
- получение сперматозоидов путем аспирации из яичка и его придатков;
- оплодотворение яйцеклетки посредством введения в блестящую зону яйцеклетки интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов;
- криоконсервация гамет и эмбрионов;
- донорство ооцитов и эмбрионов;
- суррогатное материнство.
Наибольшее распространение получил метод ЭКО и перенос эмбрионов, достаточно широко внедренный в практику лечения бесплодия в настоящее время.
Разработаны методы стимуляции суперовуляции, гормонального и ультразвукового мониторинга развития фолликулов, созданы новые препараты для стимуляции овуляции из мочи менопаузальных и беременных женщин, а также рекомбинантные препараты с использованием генной инженерии.
Эффективность ЭКО, т.е. частота беременностей, колеблется в разных клиниках от 20 до 40% и зависит от многих факторов. Основными являются возраст женщины, состояние ее здоровья и квалификация врача, определяющего метод стимуляции и производящего все этапы программы. ЭКО требует сложных дорогостоящих препаратов, оборудования и специалистов, прошедших специальную подготовку. Гинекологам необходимы современные представления о показаниях к ЭКО, о методах гормональной стимуляции суперовуляции, возможных осложнениях и их терапии.
Абсолютным показанием к ЭКО является трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб.
Относительные показания:
- пластические операции на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года;
- эндометриоз — при отсутствии эффекта после хирургической и консервативной терапии;
- бесплодие неясного генеза;
- иммунологическое бесплодие при высоком уровне антиспермальных антител.
Перед направлением на ЭКО пациентки проходят тщательное обследование. Прежде всего диагностируются и лечатся воспалительные заболевания органов малого таза, влагалища, шейки матки. При наличии хронических воспалительных процессов труб и сактосальпинксов их удаляют, поскольку они могут быть источником инфекции и внематочной беременности. Кроме того, жидкость в сактосальпинксах обладает эмбриотоксическим действием, приводит к хроническому эндометриту.
Диагностируются соматические заболевания, которые могут препятствовать нормальному течению беременности и родов.
Известно, что с возрастом снижается фертильность за счет уменьшения числа примордиальных фолликулов, овариального резерва. В яичниках девочки в антенатальном периоде примерно до 7 млн фолликулов. После родов происходит массовая атрезия фолликулов, остается примерно 1 млн, а к возрасту менархе — 250–400 тыс. Овулируют только 400 фолликулов, остальные подвергаются атрезии. Мнение, что ЭКО приводит к раннему климаксу, — неправильное. Если вспомнить фолликулогенез, в рост с 25-го дня предыдущего цикла выходит когорта фолликулов, число которых уменьшается с возрастом. Из этой когорты один доминантный фолликул растет и овулирует, остальные подвергаются атрезии. При стимуляции в программе ЭКО в рост вступает не один, а несколько фолликулов, те, которые должны были подвергнуться атрезии. Пик потери фолликулов с полноценными яйцеклетками приходится на 37–38 лет. Повышается число хромосомных мутаций в делящейся яйцеклетке и число генетически обусловленных пороков развития. Поэтому женщинам старше 35 лет рекомендуется проведение преимплантационной диагностики. Исследуются хромосомы первого полярного тельца, образующегося в ходе дробления яйцеклетки. Или определяют хромосомный набор в одной из клеток 6–8-клеточного эмбриона перед переносом его в матку.
Показания для проведения преимплантационной диагностики:
- Случаи рождения детей с врожденными и наследственными заболеваниями.
- Сбалансированные хромосомные аберрации в кариотипе супругов.
- Носительство опасной генной мутации у супругов, чаще — по мужской линии.
- Возраст старше 35 лет.
- Более двух неудачных попыток ЭКО в анамнезе.
- Пузырный занос в анамнезе.
Возраст пациенток является важным прогностическим фактором, определяющим успех ЭКО. После 35 лет женщинам перед ЭКО рекомендуется определение овариального резерва. При сниженном овариальном резерве предлагают донорские ооциты.