Патология эндометрия и матки
Маточный фактор
Синдром Ашермана — внутриматочные синехии.
Диагностика. Клиническая картина и анамнез — оскудение менструаций или их отсутствие после внутриматочного вмешательства: аборты, выскабливания, резектоскопия субмукозных узлов миомы, роды, осложненные эндометритом с выскабливанием. УЗИ, ГСГ, ГСК.
Лечение — гистероскопия с введением внутриматочного баллонного стена или катетера Фоллея. Частота беременностей по данным March (2013) — до 61,6%.
Введение гиалуроновой кислоты после ГСК.
Введение конъюгированной бовгиалуронидазы — азоксимера (Лонгидаза♠) снижало частоту рецидивов с 40 до 4,3% (Сулима А.Н. и соавт., 2018).
После рассечения спаек ЗГТ эстрогенами (Myers E., 2012).
Полагаем, что предпочтительнее рекомендовать комбинированные препараты для ЗГТ — дидрогестерон + эстрадиол (Фемостон мини♠) 2/10 на 3 мес.
Классификация внутриматочных синехий Европейского общества гистероскопии.
Степень 1. Тонкие или пленчатые спайки, легко рассекаются при гистероскопии, не достигают области дна.
Степень 2. Сингулярные тонкие спайки соединяют стенки матки. Возможна визуализация устьев маточных углов. Не могут быть разорваны гистероскопом.
Степень 2А. Плотные спайки только в области внутреннего зева.
Степень 3. Множественные плотные спайки соединяют различные отделы полости матки, односторонняя облитерация устья маточной трубы.
Степень 3А. Выраженные сращения стенок матки в сочетании с аменореей или гипоменструальным синдромом.
Степень 3В. Комбинация стадий 3 и 3А.
Степень 4. Обширные плотные рубцы между стенками матки, скрывающие оба устья маточных труб.
Хронический эндометрит
Инфекционного генеза — 20%, иммунологического — 30%.
Частота хронического эндометрита (ХЭ) при неудачных попытках ЭКО — от 13 до 83,3%, при невынашивании беременности — от 27 до 42%.
Хронический эндометрит характеризуется постоянством нарастания процессов фиброзирования в строме, нарушением трофики слизистой оболочки, изменением состава иммунных клеток стромы, неизбежным нарушением рецептивности эндометрия и децидуализации стромы, что нарушает нормальный процесс имплантации эмбриона.
Важная роль принадлежит полноценной рецептивности эндометрия в период имплантационного окна с 20-го по 24-й день цикла.
Нормальная имплантация эмбриона невозможна без молекул адгезии на поверхности эмбриона и эпителиоцитов эндометрия (интегрины, трофинин, муцин и др.), цитокинов (ИЛ-1, -6, -10, -11, -15), простагландинов, фактора некроза опухоли, гепаринсвязывающего эпидермального фактора роста, фактора роста фибробластов, ИПФР, ХГЧ (выступает в качестве регулятора
гестационных процессов роста и дифференцировки), матрикс-металлпротеилаза, экспрессии генов семейства HOXA.
Здоровые эпителиоциты в зоне имплантации секретируют эндометриальный α2-микроглобулин фертильности, обеспечивающий локальную иммуносупрессию и нормальную инвазию бластоцисты.
Децидуализация эндометрия происходит под влиянием эстрадиола и прогестерона, релаксина. В эндометрии в середине второй фазы цикла высокая плотность NK-клеток, высокая экспрессия CD56.
Подобные патологические изменения в эндометрии происходят при миоме, эндометриозе, полипах эндометрия, гидросальпинксе. При всех этих заболеваниях в эндометрии происходит регенераторно-пластическая недостаточность.
При аденомиозе:
- локальная гиперэстрогения повышает пролиферацию, инвазию, неоангиогенез;
- прогестерон-резистентность;
- локальная аутоиммунная воспалительная реакция;
- снижение перфузии эндометрия;
- оксидантный стресс с формированием регенераторно-пластической недостаточности.
Диагностика
Пайпель-биопсия и иммуноморфологическое (гистологическое) исследование эндометрия на 7–9-й день цикла.
Критерии морфологической диагностики
1. Наличие воспалительных инфильтратов во всех отделах функционального слоя эндометрия.
2. Наличие плазматических клеток.
3. Очаговый фиброз стромы и склероз стенок спиральных артерий эндометрия.
Иммуногистохимическое исследование с определением антигенов CD4, 8, 20, 138 позволит установить, в каком состоянии эндометрий — обострение или ремиссия эндометрита.
На фоне хронического эндометрита часто возникают гиперпластические процессы, что сопровождается повышенной экспрессией маркера пролиферации Ki-67 и других онкогенных цитокинов и факторов роста.
Для оценки рецептивности эндометрия определяют маркеры: интегрин α, β3, муцин-1, лейкоз-ингибирующий фактор, экспрессию гена НОХА10.
Офисная гистероскопия не является «золотым стандартом» диагностики: чувствительность — 40%, специфичность — 80%.
Лечение
Антибиотики — лишь в острой стадии или при обострении хронического эндометрита. По данным Кохрановского исследования, назначение антибиотиков не улучшило исходы беременностей. В остальных случаях — прогестерон на 2-ю фазу цикла.
Патогенетически оправданным является назначение корректоров микроциркуляции (антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы), но доказательной базы нет.
Имеются данные об успешном применении конъюгированной гиалуронидазы — бовгиалуронидаза азоксимера (Лонгидаза♠), стимулирующей обратное развитие фиброза стромы (Царькова М.А., 2014).
Возможна иммуномодулирующая терапия, мелемонтерапия, УФО и лазерное облучение аутокрови, физиотерапия. Эти методы также не имеют доказательной базы.
При биопсии эндометрия раневая поверхность интенсифицирует процессы репарации, экспрессию цитокинов, участвующих в имплантации.