Глава 5. Мочегонные препараты

Поставить закладку

Диуретики (от греч. diuretikos — мочеиспускание; мочегонные средства) — средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей (салуретики), увеличивающие их выведение с мочой; повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях.

Мочегонным эффектом обладают некоторые вещества, не относящиеся к диуретикам (действие связано с внепочечными механизмами): алкоголь и гипотонические растворы (тормозят высвобождение антидиуретического гормона), сердечные гликозиды и теофиллин (увеличивают сердечный выброс и почечный кровоток), альбумин при внутривенной инфузии (мобилизует в кровяное русло из тканей отечную жидкость), кофеин.

К собственно диуретическим препаратам относятся ЛС, реализующие свое действие через почечные механизмы выведения электролитов и воды.

Точкой приложения действия диуретиков является структурная и функциональная единица почек — нефрон (около миллиона в каждой почке).

В нефроне идут основные процессы мочеобразования:

фильтрация (образование первичной мочи из плазмы в клубочке нефрона — 120 мл/кг в час);
канальцевая реабсорбция (обратное всасывание жидкости из просвета канальцев);
секреция (процесс, обратный реабсорбции, — выделение в мочу различных веществ).

Фильтрация отличается значительной стабильностью, и диуретики могут изменять ее лишь в ограниченных пределах. Препараты, увеличивающие клубочковую фильтрацию, обладают слабым диуретическим эффектом. Выраженный натрийурез и диурез возникают при угнетении канальцевой реабсорбции.

Классификация мочегонных препаратов

Диуретики можно классифицировать по химической структуре, механизму диуретического действия, силе действия, локализации действия в нефроне.

По механизму действия диуретики можно разделить на:

ингибиторы карбоангидразы;
осмотические диуретики;
ингибиторы транспорта ионов натрия, калия и хлора (петлевые диуретики);
ингибиторы транспорта ионов натрия и хлора (тиазидные и тиазидоподобные диуретики);
антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики);
антагонисты вазопрессина.

По силе действия диуретики разделяют на следующие группы.

Сильнодействующие диуретики (вызывающие экскрецию более 15–20% профильтровавшегося натрия): петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, буметанид, пиретанид, этакриновая кислота и др.).
Диуретики с умеренно выраженным натрийуретическим действием (вызывающие экскрецию 5–10% профильтровавшегося натрия):

• тиазиды и гидротиазиды (гидрохлортиазид, политиазид и др.);

• тиазидоподобные диуретики (хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид и др.).

Слабодействующие диуретики (вызывающие экскрецию менее 5% профильтровавшегося натрия):

• калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен);

• антагонисты альдостерона [спиронолактон (Верошпилактон^♠, Альдактон^♠), эплеренон (Инспра^♠)];

• ингибиторы карбоангидразы (Диакарб^♠ и др.);

• осмотические диуретики (маннитол, мочевина, Глицерин^♠ и др.).

Рис. 5.1. Основные транспортные процессы в нефроне: 1 — осмотические диуретики; 2 — ингибиторы карбоангидразы; 3 — петлевые диуретики; 4 — сульфаниламиды; 5 — калийсберегающие диуретики. АДГ — антидиуретический гормон. NaHCO₃ — гидрокарбонат натрия

По локализации действия (рис. 5.1):

диуретики, действующие на проксимальный отдел канальцев (ингибиторы карбоангидраз — ацетазоламид (Диакарб^♠) и осмотические диуретики — маннитол и др);
диуретики, действующие на восходящее колено петли Генле [петлевые диуретики — фуросемид (Лазикс^♠), торасемид (Диувер^♠, Бритомар^♠), буметанид (Буфенокс^♠), этакриновая кислота (Урегит^♠), пиретанид];
диуретики, действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев [тиазидные диуретики — гидрохлортиазид (Гипотиазид^♠), циклометиазид и тиазидоподобные — индапамид (Арифон^♠), хлорталидон (Оксодолин^♠); клопамид].
диуретики, действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и кортикальный отдел собирательных трубок (калийсберегающие диуретики — конкурентные антагонисты альдостерона — эплеренон, спиронолактон и неконкурентные антагонисты — триамтерен, антагонисты вазопрессина — толваптан, кониваптан);
комбинированные препараты (амилорид + гидрохлоротиазид, триамтерен + гидрохлоротиазид; ксипамид + триамтерен и др.).

Основные показатели фармакодинамики и фармакокинетики диуретиков представлены в табл. 5.1 и 5.2.

Таблица 5.1. Фармакодинамика и фармакокинетика диуретиков

Лекарственное средство	Путь введения	Средняя доза	Начало действия	Максимум действия	Длительность действия
Диакарб^♠	Внутрь	0,25–0,5 г	1–1,5 ч	2–4 ч	6–12 ч
Фуросемид	Внутривенный Внутрь	0,02–0,06 г 0,04–0,12 г	5–10 мин 30–60 мин	20–60 мин/ 1–2 ч	2–4 ч 6–8 ч
Торасемид	Внутрь	0,005–0,02 г	20–60 мин	2–3 ч	18 ч
Урегит^♠	Внутрь	0,05–0,2 г	20–40 мин	1–2 ч	4–8 ч
Гидрохлортиазид	Внутрь	0,025–0,2 г	1–2 ч	2–4 ч	6–12 ч
Индапамид	Внутрь	0,0025–0,005 г	2–12 ч	24 ч — 1–2 нед	24 ч
Клопамид	Внутрь	0,02–0,04 г	1–3 ч	4–6 ч	8–24 ч
Амилорид	Внутрь	0,005–0,02 г	2–4 ч	6–10 ч	12–24 ч
Триамтерен	Внутрь	0,025–0,1 г	2–4 ч	2–4 ч	7–9 ч
Спиронолактон	Внутрь	0,025–0,1 г	2–3-й день	4–5-й день	2–3 дня после отмены
Маннитол	Внутривенный	1–1,5 на 1 кг массы тела	10–15 мин	30–60 мин	5–12 ч