В связи с широким разнообразием этиологии ОТ перед специалистами скорой и неотложной медицинской помощи, инфекционистами и педиатрами стоит важная задача ― грамотная диагностика, правильно выбранная тактика и своевременное назначение адекватной терапии.
Для диагностики ОТ, обусловленного БГСА, используются:
- клиническая дифференциальная диагностика;
- метод клинических шкал;
- метод культуральных исследований (микробиологическая диагностика);
- метод экспресс-диагностики (экспресс-тесты).
Однако ни один из этих методов не имеет 100% эффективности и у каждого имеются недостатки. Надежных клинических критериев для определения этиологии ОТ не существует, поэтому на догоспитальном этапе целесообразно проведение экспресс-теста на выявление антигенов стрептококка в слизи с нёбных миндалин. Это особенно важно для проведения дифференциальной диагностики стрептококкового и вирусного тонзиллофарингита, поскольку терапия этих заболеваний кардинально различается. Дифференцировать заболевания, вызываемые БГСА, от других инфекций, в том числе от вирусных, важно для назначения ранней и адекватной антибактериальной терапии. Традиционный метод бактериологического исследования этиологии возбудителей ОТ, как наиболее достоверный метод, затруднен из-за специфических условий культивирования стрептококка и длительностью исследования от 24 до 48 ч в условиях лаборатории стационара. Проведение экспресс-диагностики стрептококковой инфекции с использованием экспресс-диагностической системы «Стрептатест» занимает 5 мин с возможностью его использования во время осмотра больных ОТ врачами выездных бригад отделения неотложной медицинской помощи без применения дополнительного оборудования.
Экспресс-диагностическая система «Стрептатест» относится к тестам второго поколения и представляет собой метод иммуно-хроматографического анализа определения специфического антигена стрептококка группы А с помощью забора одного орофарингеального мазка. Средняя специфичность и чувствительность этой современной тест-системы составляют 95 и 97% соответственно. Подобные характеристики позволяют не рекомендовать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше. Рекомендовано проводить получение материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста при соблюдении следующих условий:
- до начала антибактериальной терапии;
- до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 ч после еды;
- под контролем орофарингоскопии;
- при заборе материала избегать контакта с зубами и языком;
- материал получают из устьев крипт нёбных миндалин и задней стенки глотки.
Основная масса больных ОТ (первичной, простой ангиной) могут получать лечение амбулаторно, а медицинская эвакуация в стационар показана в следующих случаях:
- детей младше 3 лет;
- беременных;
- при тяжелом течении;
- лиц из организованных коллективов;
- при осложнениях;
- при лихорадке более 5 сут.
В течение последних лет предлагаются клинические и параклинические ориентировочные шкалы для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции. Наибольшее распространение получила шкала Центора в модификации Мак-Айзека (далее — Шкала). Врачебная тактика у больного ОТ зависит от числа баллов по Шкале, которая включает следующие клинические симптомы ОТ с оценкой в 1 балл: температура тела более 38 °С; отсутствие кашля; увеличение и болезненность подчелюстных ЛУ; отечность нёбных миндалин и наличие экссудата; возраст 3‒14 лет. Анализ клинических симптомов позволяет выявить группу пациентов с низким риском стрептококковой ангины. Так, при оценке в 1 балл и менее риск выделения БГСА не превышает 10%.
На базе ГБУ «ССиНМП им. А.С. Пучкова» ДЗМ проведено открытое проспективное наблюдательное исследование по целесообразности применения экспресс-диагностической системы для определения in vitro БГСА «Стрептатест» в условиях оказания неотложной медицинской помощи пациентам.
Обратившимся за медицинской помощью 357 пациентам (213 пациентов мужского пола и 144 пациента женского пола), средний возраст 29,16±1,34 года, с жалобой на «боль в горле» и установленным диагнозом «острый тонзиллит (ангина)» врачами выездных бригад выполнен весь необходимый объем медицинской помощи согласно «Алгоритмам оказания неотложной медицинской помощи больным бригадами отделений неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению». Дополнительно проведена экспресс-диагностика этиологии возбудителя ОТ с помощью экспресс-диагностической системы «Стрептатест» для определения БГСА пациентам, соответствующим критериям включения: возраст от 3 до 44 лет, не получавшим антибактериальный препарат за неделю до осмотра и на момент обращения, с суммированной оценкой клинических симптомов ОТ по Шкале от двух и более баллов (схема 1).
У всех пациентов получены информированные письменные согласия на проведение диагностики ОТ с применением экспресс-теста «Стрептатест» с регистрацией полученного результата в карте вызова ОНМПВиДН (учетная форма № 110/у).
Перед началом исследования проведено обучение врачей по правилам применения «Стрептатеста», интерпретации полученного результата и правилам заполнения Карты клинико-диагностической оценки индивидуального наблюдения пациента с диагнозом «острый тонзиллит (ангина)» с использованием Шкалы.
Диагностический алгоритм применения экспресс-теста «Стрептатест» проводился следующим образом. Сначала готовился экстрагирующий реагент в пробирке. В экстракционную пробирку наливали по 4 капли экстрагирующего реагента А и к нему добавляли 4 капли экстрагирующего реагента В, слегка взбалтывали, чтобы перемешать оба раствора. Техника забора мазка оказывает существенное влияние на чувствительность метода. С помощью шпателя придерживали язык и специальным тампоном брали мазок с нёбных миндалин, зева пациента. Тампон опускали в подготовленную экстракционную пробирку с круговым вращением его в растворе в течение 1 мин. Затем тампон отжимали о стенку внутри пробирки и утилизировали. В пробирку опускали тест-полоску к экстрагирующему раствору и через 5 мин анализировали тест.