33. Регионарная терапия опухолей мочевого пузыря
Салим К. Чериян, Чарльз К. Пейтон, Муансиф Азизи, Филипп Э. СписсС.К. Чериян, К.Ч Пейтон, М. Азизи, П.Е. СпайсЫ Ф.Э. Списс Ы Онкологический центр Моффитта, отделение рака мочеполовой системы, Тампа, Флорида, США. E-mail: philippe.spiess@moffitt.org. и Эван М. ХолсонбакЭ.М. Холсонбак Университет Центральной Флориды, Орландо, Флорида, США.
Введение
Рак мочевого пузыря — одно из самых распространенных злокачественных новообразований, которые лечат урологи. По оценкам, в 2018 г. было диагностировано 81 190 новых случаев рака мочевого пузыря (62 380 у мужчин и 18 810 у женщин), в результате которых умерло примерно 17 240 человек (12 520 мужчин и 4720 женщин) [1]. Рак мочевого пузыря является 4-м по распространенности раком у мужчин и 11-м по частоте у женщин в США. Соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, примерно у одного из 26 мужчин и одной из 87 женщин в течение жизни развивается рак мочевого пузыря [1]. Из этих случаев примерно 70% были диагностированы как рак мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой [2, 3]. Основным элементом лечения локализованного рака мочевого пузыря остается трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря в целях определения стадии заболевания и удаления всей видимой опухоли на глубину мышечной оболочки [4–6]. Дальнейшее лечение включает внутрипузырную химиотерапию и иммунотерапию, экстирпативную операцию или химиолучевую терапию в зависимости от клинической стадии, степени заболевания и основных гистологических характеристик рака. В этой главе мы рассмотрим описание, диагностику и лечение локализованного рака мочевого пузыря, уделяя особое внимание внутрипузырной терапии, когда это клинически целесообразно.
Этиология
Рак мочевого пузыря связан с несколькими факторами риска. Наиболее известным и важным приобретенным фактором риска является курение. В настоящее время относительный риск развития рака мочевого пузыря у курильщиков в 2 раза выше [7]. Предполагается, что точный механизм, посредством которого курение приводит к раку мочевого пузыря, связан с воздействием канцерогенов на уротелий. Связанное с профессией воздействие химических веществ, таких как ароматические амины, ароматические углеводороды и другие канцерогены, вносит свой вклад примерно в 20% всех случаев рака мочевого пузыря [8–10]. Лучевая терапия на область малого таза при других злокачественных новообразованиях также является важным фактором риска рака мочевого пузыря с коэффициентом риска 1,7 [11]. Хотя это и нечасто встречается в США, заражение паразитом S. haematobium тоже связано с повышенным риском плоскоклеточного рака мочевого пузыря [12]. Дополнительные приобретенные факторы риска являются профессиональными [13].
Клиническая картина и диагностическая оценка
Гематурия, как видимая, так и скрытая, — наиболее частый симптом у пациентов с раком мочевого пузыря. Любой случай макрогематурии, а также микроскопической гематурии после исключения доброкачественных причин должен вести за собой урологическое обследование [14]. У взрослого населения рак мочевого пузыря при первоначальной оценке обнаруживается у 13–34,5% пациентов с макрогематурией и у 0,5–10,5% пациентов с микроскопической гематурией [15, 16]. При скрытой гематурии доля рака мочевого пузыря колеблется от 0,5 до 10,5% [17–19]. Для любого пациента, у которого есть подозрение на уротелиальный рак, обследование включает оценку верхних и нижних мочевыводящих путей.
Нижние мочевыводящие пути
Стандартным способом обследования нижних мочевыводящих путей остается цистоскопия, которая представляет собой эндоскопическое обследование мочевого пузыря и уретры. В соответствии с действующими рекомендациями Американской урологической ассоциации, цистоскопия показана любому пациенту с видимой гематурией и всем пациентам со скрытой гематурией в возрасте от 35 лет и старше [5, 20]. Стандартная цистоскопия — ценный метод визуализации опухолей нижних мочевыводящих путей; однако небольшие опухоли и плоские поражения могут быть трудными для полной визуализации при обычной цистоскопии в белом свете, особенно потому, что при первичной постановке диагноза у большинства пациентов наблюдается одиночное поражение <15 мм [21].
Были внедрены новые технологии, помогающие обнаруживать небольшие и плоские поражения, такие как расширенная цистоскопия с использованием узкоспектральной эндоскопии или цистоскопии в ультрафиолете (известной как фотодинамическая диагностика). Фотоактивные порфирины накапливаются преимущественно в неопластической ткани. Цистоскопия в ультрафиолете выполняется путем инъекции перед цистоскопией гидрохлорида гексаминолевулината℘. Под ультрафиолетом эти накопившиеся порфирины излучают флюоресцентный свет в красном спектре, что помогает диагностировать более мелкие поражения. Недавний метаанализ показал, что цистоскопия в ультрафиолете может повысить скорость выявления опухолей Та (неинвазивных папиллярных) (отношение шансов — 4,90; 95% ДИ — 1,94–12,39) и карциномы in situ (отношение шансов — 12,3; 95% ДИ — 6,34–24,13) и была связана с пониженной частотой рецидивов до 12 мес у пациентов с поражениями T2 или CIS (ОР — 0,70, 95% ДИ — 048–1,00; p=0,05) и опухолями Та (ОР — 0,80; 0,65–0,99; p=0,040) [22].
Другой технологией визуализации является узкоспектральная эндоскопия, которая фильтрует белый свет на две полосы — в синем и зеленом спектрах. Они проникают в ткани поверхностно, но поглощаются гемоглобином, выделяя участки с повышенной васкуляризацией. Один метаанализ показал, что совокупная чувствительность и специфичность при диагностике рака мочевого пузыря составляли 0,943 и 0,847 с AUC 0,98 [23]. Последующий метаанализ, в котором изучались результаты РКИ, не показал различий между частотой рецидивов рака при использовании ультрафиолета в сравнении c узкоспектральной эндоскопией (отношение шансов — 1,11; 95% ДИ — 0,26–2,1), при этом резекцию проводили реже, чем при использовании традиционной цистоскопии в белом свете [24]. Это говорит о том, что улучшенная цистоскопия играет важную роль в диагностике, лечении и наблюдении рака мочевого пузыря.