Глава 2. Лимфома Ходжкина

ЛХ считают уникальным раком лимфатической системы. Впервые описал Томас Ходжкин в 1832 г. и позднее независимо Самуэль Уилкс в 1856 г. В 1904 г. был введен термин «лимфогранулематоз», в 1998 г. появилось обозначение ЛХ, а в 2001 г. в классификации опухолей кроветворной и лимфоидной ткани этот термин был утвержден ВОЗ. Несмотря на свою относительную редкость, ЛХ является одним из наиболее изученных злокачественных новообразований. Исследования привели к детальному пониманию клинических и патологических особенностей заболевания и сделали ЛХ одним из наиболее излечимых видов рака. Новые подходы к лечению ее и методы оценки эффективности терапии, оценка рандомизированных исследований привели к излечению более 80% первично диагностированных пациентов. Более того, эти улучшения в терапии сопровождались снижением побочных эффектов лечения.

ЛХ — опухоль лимфоидной ткани, субстратом которой служат клетки В-клеточной дифференцировки — гигантские многоядерные опухолевые клетки [клетки Рид–Березовского–Штернберга] (рис. 2.1, см. цв. вклейку) и их мононуклеарные аналоги-предшественники (клетки Ходжкина). ЛХ имеет ряд отличий от НХЛ. При ЛХ на опухолевые клетки приходится около 1–10% в структуре опухолевой ткани, которая напоминает воспалительный инфильтрат, состоящий из Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов, гистиоцитов, тучных клеток и др. В то же время при отсутствии противоопухолевой терапии это смертельное заболевание. При ЛХ опухолевые клетки утрачивают ключевые дифференцировочные антигены и маркеры экспрессии генов их гемопоэтических предшественников.

Классическая ЛХ включает следующие гистологические варианты:

• с нодулярным склерозом (I и II типа);
• смешанно-клеточный;
• классический вариант с большим количеством лимфоцитов;
• с лимфоидным истощением.

ЛХ (C81) классификация по МКБ-10.

• С81.0 Лимфоидное преобладание при ЛХ.
• С81.1 Нодулярный склероз.
• С81.2 Смешанно-клеточный вариант.
• С81.3 Лимфоидное истощение.
• С81.4 Классическая ЛХ, богатая лимфоцитами.
• С81.7 Другие формы ЛХ.
• С81.9 ЛХ неуточненная.
• С81.VX ЛХ, проявления в полости рта.

Классификация ЛХ по МКБ-О.

• 9650/3 Классическая ЛХ.
• 9653/3 Классическая ЛХ с лимфоцитарным истощением (рис. 2.2, см. цв. вклейку).
• 9651/3 Классическая ЛХ, богатая лимфоцитами.
• 9652/3 Классическая ЛХ смешанно-клеточная (рис. 2.3, см. цв. вклейку).
• 9659/3 Нодулярная ЛХ с лимфоцитарным преобладанием (рис. 2.4, см. цв. вклейку).
• 9663/3 Классическая ЛХ с нодулярным склерозом (рис. 2.5, см. цв. вклейку).

Все варианты классической ЛХ характеризуются одинаковым иммунофенотипом: CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), CD15 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), РАХ-5 (слабая ядерная реакция по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения). В опухолевых клетках может обнаруживаться EBV (LMP1/EBER).

Экспрессию CD15 отмечают примерно в 85% случаев ЛХ, РАХ-5 — в 95% случаев. При отсутствии экспрессии CD30 диагноз ЛХ сомнителен и требует углубленного иммуногистохимического исследования.

Опухолевые клетки в части случаев экспрессируют пан-В-клеточный маркер CD20 (гетерогенная по интенсивности мембранная реакция), CD19 (мембранная реакция); экспрессия опухолевыми клетками CD45 и CD3 отсутствует. Дополнительным признаком, позволяющим отличить ЛХ от диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ), считают отсутствие экспрессии CD79а, BCL-6, В-клеточного транскрипционного фактора ВоВ1 (в части случаев наблюдают слабую ядерную реакцию в отдельных опухолевых клетках).

При установлении диагноза классической ЛХ необходимо указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа [экспрессия CD20, EBV] (табл. 2.1). Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи ЛХ.

Таблица 2.1. Морфологическая классификация лимфомы Ходжкина (Всемирная организация здравоохранения, 2017)

Нодулярная ЛХ с лимфоидным преобладанием отличается от классической по клиническим и иммуноморфологическим характеристикам. Опухолевые (LP–) клетки одинаково интенсивно экспрессируют CD20, PAX-5, Oct-2 и другие В-клеточные антигены, их окружают розетки CD3+, CD57+, PD1+ TFH-лимфоцитов. Экспрессия CD30 и CD15 на опухолевых клетках отсутствует.

Согласно новой редакции классификации ВОЗ 2017 г., случаи ЛХ с наличием морфологических и иммунофенотипических признаков как классической, так и нодулярной ЛХ с лимфоидным преобладанием следует относить к классической ЛХ, богатой лимфоцитами.

Заболеваемость ЛХ в России составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения в год, смертность достигает 0,61 случая на 100 тыс. населения в год (в 2016 г. впервые было выявлено 3129 человек, умерли 879 человек). Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16–35 лет, в этой возрастной группе в России среди заболевших преобладают женщины.