3.1. РАРА-синдром
РАРА-синдром (pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum, acne conglobata) выделен в 1997 г. У 10 членов семьи в трех поколениях были выявлены у подростков ювенильные артриты различной степени выраженности, а затем развились гангренозная пиодермия и конглобатные акне [1]. В 2002 г. был идентифицирован ген синдрома CD2BP1 на хромосоме 15q.1 [2]. РАРА-синдром — это наследственное аутовоспалительное заболевание, развивающееся вследствие дисрегуляции врожденного иммунитета и проявляющееся воспалением в синовиальной ткани и коже [1]. Несмотря на то что четкие диагностические критерии отсутствуют, характерны хроническое, рецидивирующее течение, интермиттирующее повышение температуры, дисрегуляция цитокинов, при этом основные клинические проявления связаны с поражением кожи и суставов.
Асептический и серонегативный артрит — наиболее ранний и постоянный признак синдрома, развивающийся у больных в возрасте от 1 года до 16 лет, однако встречается не в 100% случаев. Тяжесть его варьирует, в процесс вовлекаются преимущественно кисти, локти, колени и голеностопы.
Поражения кожи, как правило, наблюдаются у подростков, при этом у большинства развиваются тяжелые формы акне, локализующиеся на себорейных участках кожи, преимущественно поражая лицо и туловище, часто отмечается рубцевание. Кроме того, ряд авторов сообщает о развитии акнеформных заболеваний (гидраденит, пустулез, пустулезная розацеа) [1, 3, 4].
Гангренозная пиодермия описана у 11 из 37 больных РАРА-синдромом, в большинстве случаев на фоне существующих акне, локализуется на верхних и нижних конечностях, лице, шее. В нескольких случаях гангренозная пиодермия развилась после незначительных травм с появления эритематозных или фиолетовых папул и пустул, которые в дальнейшем приобретали торпидное течение и изъязвлялись. Описано сочетание РАРА-синдрома с протеинурией, инсулинзависимым диабетом, гипогаммаглобулинемией, идиопатическим гепатитом, увеитом [1, 5, 6].
Диагноз заболевания основан на следующих симптомах: лихорадка, артралгии, повышенный уровень маркеров системного воспаления (CОЭ, C-реактивный белок, IL-1â и фактор некроза опухоли á — TNF-á), акнеформные или нейтрофильные дерматозы, язвы. Единственный cпецифический диагностический тест — выявление мутаций гена CD2BP1 [4, 5]. Вместе с тем следует отметить, что в одном случае у пациента с типичной клинической картиной PAPA-синдрома мутация CD2BP1-гена не установлена [7].
При гистологическом исследовании язв кожи выявляются плотные нейтрофильные инфильтраты. Иммунофлюоресцентное исследование свидетельствует об отсутствии IgM, комплемента (C3), отложений фибриногена. Культуральное исследование синовиальной жидкости не выявляет микробы. Ревматоидный фактор — отрицательный [1, 5, 7].
Учитывая редкость заболевания, убедительной доказательной базы эффективности лечения не существует. При пиогенном артрите рекомендуют ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠), ибупрофен, метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин (Плаквенил♠), антибиотики, остеотомию. Возможно внутрисуставное введение кортикостероидов при рецидивах [1, 5].
Для лечения гангренозной пиодермии рекомендуется комбинация топических стероидов и иммуносупрессоров — азатиоприна, метотрексата, гидроксихлорохин (Плаквенил♠). Эффективными оказались ингибиторы TNF-á [4, 8, 9], однако они практически неэффективны в отношении акне. Изотретиноин является препаратом выбора для лечения конглобатных акне [10].