Глава 27. Острый аппендицит

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Это заболевание — распространенная причина «острого живота», самая частая патология органов брюшной полости, требующая оперативного лечения. Данная патология встречается в любом возрасте.

Описаны следующие расположения червеобразного отростка в брюшной полости (рис. 27.1).

1. Тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз в полость малого таза.
2. Медиальное, когда отросток располагается по ходу конечной части под­вздошной кишки.
3. Латеральное, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале.
4. Переднее, когда отросток располагается кпереди от слепой кишки.
5. Восходящее, или подпеченочное, когда отросток направлен верхушкой вверх, достигая подчас подпеченочного пространства.
6. Ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки (отро­сток может быть расположен внутрибрюшинно или забрюшинно).

Средняя длина червеобразного отростка взрослого человека составляет 8–10 см. Описаны случаи очень длинных отростков (25–30 см), а также коротких (до 1 см).

Собственная брыжеечка червеобразного отростка своим корнем присоедине­на к нижней части брыжейки подвздошной кишки. Своеобразно кровоснабжение червеобразного отростка. У взрослых имеется одна аппендикулярная артерия, реже — две. Они берут начало от илеоцекальной артерии (a. ileocolica) или одной из ее ветвей и проходят в свободном крае брыжеечки.

Рис. 27.1. Варианты расположения червеобразного отростка

Венозный отток от червеобразного отростка осуществляется по венам, сопро­вождающим артерии. Сливаясь в 1–2 ствола, они впадают в v. iliocolicae или одну из ее ветвей.

Основной фактор развития острого аппендицита — инфекционный. Реализация его патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных факторов, к которым относятся:

• обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содер­жимого или образование замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка;
• сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов;
• нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

При остром аппендиците возможно развитие всех вариантов острого воспа­ления. Независимо от характера и интенсивности воспалительного процесса он может захватывать весь червеобразный отросток или какой-либо из его участков. Может быть поражено основание отростка или, что бывает чаще, его дистальная часть.

При ограниченных вариантах не вовлеченная в патологический процесс часть отростка бывает неизмененной не только макроскопически, но и при микроскопическом исследовании.

Морфологическая картина острого аппендицита зависит от стадии воспали­тельного процесса.

Катаральный аппендицит. Отмечаются некоторое утолщение отростка, гиперемия, усиление сосудистого рисунка на серозной оболочке, реже тусклый серозный покров, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя.

Флегмонозный аппендицит. Отросток заметно утолщен, серозный покров его покрыт фибрином, в просвете отростка нередко находится гной. Микроскопически лейкоцитарная инфильтрация занимает всю толщу его стенки по типу флегмонозного воспаления. Могут наблюдаться отдельные участки деструкции слизистой оболочки.

Гангренозный аппендицит. Червеобразный отросток резко утолщен, рыхлый, грязно-зеленого цвета, на окружающих отросток органах имеются наложения фибрина. Микроскопически в участке деструкции не удается дифференцировать слои стенки отростка, они имеют типичный вид некротизированной ткани. Через некротизированный участок обычно происходит перфорация, при которой содержащиеся в отростке гной и каловые камни выпадают в свободную брюшную полость, вызывая перитонит.

Клиническая картина и диагностика

Диагноз «острый аппендицит» почти всегда основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного ввиду ограниченной возможности применения в неотложной хирургии дополнительных диагностических методов.

В типичных ситуациях заболевание начинается с умеренной боли в эпигастрии, которая через 4–6 ч мигрирует в правую подвздошную область (симптом Кохера–Волковича). Боль сопровождается диспепсическими явлениями: тошнотой, возможно рвотой, задержкой стула либо диареей.

По мере развития клинической картины у больного повышается температура тела: в начальных стадиях заболевания она не превышает 38 °С, а при последующем вовлечении в процесс окружающей брюшины нередко поднимается выше 38 °С.

При объективном исследовании пациента выявляется болезненность в правой подвздошной области. При деструктивных формах аппендицита здесь же отмечается мышечное напряжение. Можно выявить симптомы, характерные для острого аппендицита.

Самый главный симптом — болезненность в правой подвздошной области при пальпации.

Симптом Щеткина–Блюмберга. Усиление болей в правой подвздошной области после надавливания на брюшную стенку и затем внезапного отнятия от нее руки пальпирующего врача (рис. 27.2).

Рис. 27.2. Симптом Щеткина–Блюмберга

Симптом Воскресенского. Усиление болей в правой под­вздошной области при попеременном скольжении руки справа и слева по натянутой рубашке от реберной дуги в подвздошную область (рис. 27.3).

Рис. 27.3. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки»)

Симптом Ровзинга. Появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящего отдела толстой кишки (рис. 27.4).