Глава 26. Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — состояние, развивающееся при нарушении нормального пассажа содержимого по кишечной трубке. Кишечная непроходимость не самостоятельная нозологическая форма, это синдром, развивающийся на фоне различных острых и хронических заболеваний органов брюшной полости и резко отягчающий их течение. Однако вне зависимости от первоначальной причины нарушения пассажа содержимого по кишечной трубке у больного развивается типичный комплекс тяжелых патологических изменений, проявляющихся характерной симптоматикой. Именно эта универсальность патогенеза и клинической картины (вне зависимости от причины), а соответственно, и единые подходы к диагностике и лечению позволяют рассматривать такую полиэтиологичную патологию, как острая кишечная непроходимость, как единый синдром.

Динамической или функциональной кишечной непроходимостью называют такие ее формы, при которых прекращение пассажа содержимого по кишке происходит за счет нарушения ее моторной функции (рис. 26.1). Она составляет 12% всех видов кишечной непроходимости. Механизмы этого нарушения крайне многообразны, поскольку регуляция моторики осуществляется за счет сложного комплекса нейрогуморальных воздействий. Функциональная кишечная непроходимость может быть спастической и паралитической.

Рис. 26.1. Классификация острой кишечной непроходимости

Последняя бывает результатом травмы (в том числе и операционной), воспалительных заболеваний органов брюшной полости, перитонита, внутрибрюшных кровотечений и забрюшинных гематом, заболеваний органов забрюшинного пространства (почечная колика, паранефрит, параколит), глистных инвазий, заболеваний органов груди (гемоторакс, пневмоторакс, пневмонии, ИМ), поражений ЦНС (инсульты, травмы).

Спастическая кишечная непроходимость встречается реже. Ее причинами являются поражения головного и спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и пр.), отравления солями тяжелых металлов (свинцовая колика), истерия, порфирия.

Странгуляционная кишечная непроходимость (от лат. strangulatio — удавление, удушение) сопровождается вовлечением в патологический процесс брыжейки кишки, за счет чего при этом виде кишечной непроходимости первично страдает кровообращение вовлеченного в патологический процесс участка кишки. Это самая опасная и тяжелая форма механической кишечной непроходимости, дающая очень высокий процент летальности. Объясняется это довольно быстрым развитием (в течение нескольких часов) гангрены участка кишки вследствие сдавления сосудов брыжейки и нарушения кровоснабжения кишечной стенки.

Существует несколько форм непроходимости кишечника.

Заворот — чаще всего наблюдается заворот тонкой кишки, затем — сигмовидной кишки, реже слепой (при caecum mobile) и поперечно-ободочной кишки (рис. 26.2, 26.3). Различают полный заворот — при повороте от 270–360 до 540–720° и неполный — при повороте на 180°. Заболевание отличается бурным течением, сопровождается сильным болевым синдромом, тяжелым общим состоянием и быстро наступающим некрозом кишечной стенки.

Рис. 26.2. Заворот тонкой кишки

Рис. 26.3. Заворот сигмовидной кишки

Узлообразование — еще более тяжелая, но, к счастью, редкая форма механической кишечной непроходимости (рис. 26.4, 26.5). Узел чаще всего образуется между тонкой и сигмовидной кишкой, реже между петлями тонкой кишки, еще более редко — между тонкой и поперечно-ободочной или слепой кишкой. В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля.

Рис. 26.4. Узлообразование

Рис. 26.5. Узлообразование — некроз кишки

Ущемление кишки — один из самых распространенных видов странгуляционной кишечной непроходимости. Ущемление происходит чаще всего в наружных и внутренних грыжах живота. Наиболее часто эта форма непроходимости встречается при ущемлении бедренных и паховых грыж (рис. 26.6), несколько реже при ущемлении пупочных и послеоперационных грыж живота. Наиболее трудно диагностируются внутренние ущемления — под связкой Трейтца, в отверстии Винслоу, отверстиях диафрагмы при диафрагмальных грыжах. Ущемляется чаще всего тонкая кишка, в диафрагмальных грыжах — ободочная кишка и желудок.

Рис. 26.6. Ущемленная грыжа — некроз кишки

При обтурационной кишечной непроходимости (от лат. obturatio — закупорка) кровообращение расположенного выше препятствия участка кишки нарушается вторично в связи с его перерастяжением кишечным содержимым. Это может быть вызвано опухолями, рубцовыми стенозами, каловыми или желчными камнями, инородными телами, клубками аскарид. Обтурационная непроходимость начинается чаще постепенно, может поначалу протекать как хроническая, затем постепенно перерастая в полную ОКН. Для нее характерно более легкое течение. Наиболее частой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются опухоли ободочной кишки, особенно ее левой половины (рис. 26.7–26.9).

Инвагинация — внедрение одного участка кишки в другой. Вначале протекает по типу обтурационной непроходимости, а затем при вовлечении в процесс брыжейки (по мере увеличения внедрения) принимает характер странгуляционной (рис. 26.10).

Рис. 26.7. Обтурационная желчнокаменная кишечная непроходимость

Рис. 26.8. Аскариды как причина обтурационной кишечной непроходимости

Рис. 26.9. Обтурационная кишечная непроходимость

Рис. 26.10. Инвагинация

Спаечная кишечная непроходимость — спайки брюшной полости могут приводить к развитию разных видов ОКН. При острой спаечной кишечной непроходимости нет одновременного сочетания обтурации и странгуляции.

Вздутие живота — очень характерный, встречаемый в 79–86% случаев признак.

Видимую асимметрию живота, видимую перистальтику, пальпируемую раздутую петлю, кишки и высокий тимпанит при перкуссии называют синдромом Валя. Участие живота в дыхании сохраняется в течение долгого времени, до развития чрезмерного метеоризма или перитонита.

Важным признаком, оцениваемым при пальпации, является «шум плеска», описанный И.П. Скляровым (1923). Этот симптом выявляется при легком боковом сотрясении брюшной стенки, может быть локализованным или определяться по всему животу. Появление данного феномена свидетельствует о наличии перерастянутой паретичной петли, заполненной жидкостью и газом.