Глава 24. Острый холецистит

Острый холецистит — это остро развившееся воспаление в желчном пузыре.

Классификация острого холецистита:

а) неосложненный:

• острый катаральный (простой) холецистит (рис. 24.1);
• острый деструктивный (флегмонозный и гангренозный) холецистит (рис. 24.2);

б) осложненный:

• прободением желчного пузыря (перфоративный острый холецистит);
• перитонитом;
• околопузырным воспалительным инфильтратом (рис. 23.3);
• паравезикальным абсцессом (рис. 24.4);
• механической желтухой;
• холангитом и абсцессами печени;
• острым панкреатитом;
• наружными и внутренними свищами;
• эмпиемой желчного пузыря;
• реактивным гепатитом;
• билиарным сепсисом.

По патогенезу выделяют калькулезный и бескаменный холецистит, обусловленный тромбозом пузырной артерии.

Пусковым моментом воспаления желчного пузыря является острая непроходимость пузырного протока с обтурацией в области пузырно-шеечного перехода и пузырного протока камнем. Кроме того, нарушение оттока желчи может возникнуть при перегибах желчного пузыря, отеке слизистой оболочки на фоне различных заболеваний, наличии инородных тел (аскарид).

Рис. 24.1. Острый катаральный (простой) холецистит

Рис. 24.2. Острый деструктивный (флегмонозный и гангренозный) холецистит

Рис. 24.3. Перипузырный инфильтрат

Рис. 24.4. Паравезикальный абсцесс

Вследствие этих причин повышаются давление в просвете желчного пузыря, субсерозный отек и воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

Таким образом, в патогенезе острого холецистита важное место занимают холестаз, инфекция, повышение внутрипузырного давления и нарушения кровообращения. Инфекция проникает в желчный пузырь через кровь, лимфу и восходящим путем из кишечника.

Кроме того, ряд дополнительных факторов создает благоприятные условия для воспаления желчного пузыря:

1. дискинезия желчевыводящих путей;
2. врожденные аномалии желчного пузыря;
3. панкреатический рефлюкс. Заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути. Панкреатический сок с активными ферментами вызывает ферментативное повреждение стенок желчного пузыря. Встречается при заболеваниях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки;
4. нарушение кровоснабжения желчного пузыря;
5. нарушение нормального состава желчи (дисхолия), что может возникнуть также при приеме однообразной, жирной пищи;
6. аллергические и иммунологические реакции;
7. наследственный фактор;
8. эндокринные изменения (беременность, прием оральных контрацептивов, ожирение, нарушение менструального цикла).

У большинства больных (до 90%) острый холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни, в 10% случаев — при отсутствии камней в желчном пузыре. Как правило, бескаменный холецистит наблюдается у больных пожилого и старческого возраста в связи с атеросклерозом или у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Желчь вырабатывается печеночными клетками, выделяется в тонкие каналы, которые, постепенно сливаясь, образуют правый и левый долевые протоки печени. После их слияния формируется общий печеночный проток, который затем после впадения в него протока желчного пузыря образует холедох.

Пузырная артерия, пузырный проток и печеночный проток образуют треугольник Калло. Желчный пузырь имеет грушевидную форму, лежит в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени и делится на дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Верхний полюс пузыря называют дном (рис. 24.5).

Общий желчный проток (холедох) впадает в двенадцатиперстную кишку в области фатерова сосочка (рис. 24.6).

Рис. 24.5. Анатомия желчевыводящих путей

Рис. 24.6. Анатомия гепатодуоденальной зоны

Клиническая симптоматика острого холецистита

К основным симптомам относятся:

• приступ боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку;
• тошнота, рвота желчью;
• повышение температуры тела;
• болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц в правом подреберье;
• симптом Ортнера (боль усиливается при легком постукивании ребром ладони по правой реберной дуге);
• симптом Кера (усиление болезненности при пальпации во время вдоха);
• симптом Мерфи (больной не может глубоко вдохнуть из-за погружения пальцев врача ниже края реберной дуги справа;
• френикус-симптом (боль при надавливании над ключицей в месте развилки грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
• симптом Щеткина–Блюмберга при перитоните;
• признаки воспаления в анализе крови — лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ, С-реактивного белка;
• гипербилирубинемия при возникновении инфильтрата в области гепатодуоденальной связки.

Диагностика

• Клиническая картина заболевания.
• Лабораторная диагностика.
• Ультразвуковое исследование.
• Эндоскопические методы исследования.
• Обзорная рентгенография брюшной полости.

УЗИ является оптимальным методом диагностики острого холецистита. Типичные признаки: наличие конкрементов в желчном пузыре, увеличение размеров желчного пузыря и утолщение его стенки более 4 мм, слоистость стенки с двойным контуром, наличие выпота с взвесью в просвете пузыря, возможно, инфильтрат вокруг желчного пузыря, выпот под печенью (рис. 24.7).

Рис. 24.7. Сонограмма желчного пузыря

В качестве дополнительных методов обследования используются эзофагогастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального сосочка, гепатобилиарная сцинтиграфия, мультиспиральная КТ и МРТ.