Рвота
Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка и начальных отделов кишечника извергается через рот наружу.
Рвоте часто предшествует тошнота — неприятное безболезненное ощущение в надчревной области, нередко сопровождающееся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, гиперсаливацией, учащенным дыханием, артериальной гипотензией, сердцебиением. Тошнота нередко сопровождается отказом от приема пищи (анорексией). В рвотном акте принимает участие та же мускулатура, что и в акте глотания, но при этом ее перистальтика противоположно направлена. Особенностями механизма рвоты являются, в частности, сокращения желудка при закрытом привратнике, антиперистальтические движения пищевода с раскрытием кардии; кроме того, важную роль играют сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки.
Рвоту необходимо отличать от срыгивания и регургитации. Срыгивание может предшествовать рвоте; бывает связано с физическими нагрузками и ритмом дыхания. Срыгивание, как правило, не ведет к опорожнению кишечника через рот. Регургитация — возврат проглоченной пищи в ротовую полость, без характерных для рвоты запахов.
Регуляция рвотного рефлекса осуществляется с участием многообразных нервно-рефлекторных звеньев. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва. Центр рвоты, расположенный в продолговатом мозге вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва, входит в состав сетчатой формации и координируется влияниями, поступающими из коры большого мозга, вестибулярного лабиринта и мозжечка. Эфферентным путем рвотного рефлекса служат диафрагмальный и блуждающий нервы, принимают участие следующие нейротрансмиттеры: дофамин, гистамин, ацетилхолин, опиаты, серотонин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), субстанция Р.
Рвотный центр не отвечает непосредственно на гуморальную стимуляцию. Borison и Wang обнаружили вторую область, участвующую в акте рвоты, — хеморецепторную триггерную зону. Расположенная в дне IV желудочка головного мозга, снаружи гематоэнцефалического барьера, она активируется гуморальными воздействиями, но не отвечает на электрическую стимуляцию. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны не способно вызвать рвотный рефлекс самостоятельно, а только посредством стимуляции рвотного центра.
Провоцирующие воздействия, приводящие к возникновению рвоты, и варианты реализации рвотного рефлекса многообразны. В соответствии с этим выделяют следующие основные механизмы развития рвоты: нервно-рефлекторный, центральный, условно-рефлекторный, рвота беременных.
Наиболее часто тошнота и рвота развиваются по нервно-рефлекторному пути и являются результатом возбуждения центра рвоты под влиянием импульсов, поступающих по чувствительным волокнам блуждающего нерва из пищевода, желудка, кишечника, желчных и мочевыводящих путей, матки, брюшины в ответ на растяжение стенок этих органов или воздействие некоторых веществ (например, сульфата меди, серотонина, простагландинов, свободных радикалов). Рецепторы блуждающего нерва в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, нижнего отрезка пищевода, привратниковой области желудка, двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки) характеризуются наиболее низким порогом раздражения. В этой связи нарушения двигательной функции пищевода, желудка и начальных отделов тонкой кишки, сопровождающиеся нарушением процесса эвакуации пищи, способствуют появлению тошноты и рвоты.
Рвота центрального происхождения может развиваться при токсическом воздействии на центр рвоты (отравлении угарным газом, препаратами наперстянки, апоморфином℘, при химиотерапии, алкалозе, инфекциях), при его механическом раздражении (сотрясении мозга, кровоизлиянии, воспалении мозговых оболочек, повышении внутричерепного давления), ишемии (нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне). При рвоте на фоне повышения внутричерепного давления характерны наличие головной боли, светобоязнь и отсутствие тошноты. Возникновение тошноты более тесно связано с нарушением перистальтики желудка и кишечника. К рвоте центрального происхождения можно отнести и случаи ее возникновения под влиянием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия (при поражении лабиринта внутреннего уха, болезни движения — кинетозе или при интенсивном раздражении).
К многочисленным периферическим зонам, из которых к центру рвоты могут поступать афферентные сигналы, относится и сердце. У больных тяжелой сердечной недостаточностью, при приступах сердечной астмы может также наблюдаться рвота, по-видимому, смешанного (центрального и рефлекторного) происхождения.
Привычная условно-рефлекторная рвота, имеющая, по сути, корковое происхождение, чаще отмечается у женщин и детей. В данной ситуации сигналы поступают из высших нервных центров в ответ на неприятный запах, вкус, зрительные и словесные образы, эмоциональные переживания, стрессовые ситуации. Не имея в своей основе каких-либо анатомических изменений органов пищеварения или нервной системы, условно-рефлекторная рвота может достигать степени неукротимой.
Рвота беременных развивается под влиянием эндокринных сдвигов, не исключается участие импульсов, поступающих из гипоталамуса, гипофиза и беременной матки.
В своей практике гастроэнтерологу наиболее часто приходится встречаться с заболеваниями ЖКТ, сопровождающимися тошнотой и рвотой нервно-рефлекторного происхождения. К данному разряду относится широкий спектр органических поражений, в частности острые и хронические гастриты, язвенная болезнь и ее осложнения (стенозы привратника), эзофагиты, острые токсикоинфекции, хроническая кишечная непроходимость, желчнокаменная болезнь (печеночная колика), хронический панкреатит, злокачественные поражения желудка и поджелудочной железы, послеоперационные синдромы при нарушении гастроинтестинальной моторики. Причиной нервно-рефлекторной тошноты и рвоты может быть стимуляция проводящих путей блуждающего нерва при стоматитах и фарингитах, кашле, воздействии мокроты.