Глава 12. Легочное кровотечение. Отек легких. Асфиксия

Кровохарканье (haemoptoe) — выделение крови с мокротой, не превышающее 50 мл/сут. В случае выделения большего количества крови говорят о легочном кровотечении (pneumohaemor­ragia).

Кровохарканье часто является признаком опасного заболевания органов дыхания и требует тщательного обследования больного на предмет выявления источника выделения крови. Необходимо тщательно обследовать полость рта, зев, глотку, так как они могут быть причиной кровотечения.

При легочном кровотечении кровь откашливается, выделяется струйно или синхронно кашлевым толчкам. Выделяющаяся кровь имеет розово-красный цвет, пенистая, не свертывается, имеет щелочную реакцию. При длительной задержке крови в полости абс­цесса или каверны цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым, иногда «ржавым»; сгустки крови могут напоминать ноздреватые мягкие массы, включенные в алую пенистую кровь.

Вначале у больного появляется ощущение першения в глотке, иногда чувство сдавления и боль за грудиной, затем кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье, запах и соленый вкус крови. При профузных кровотечениях клиническая картина складывается из симптомов анемии и коллапса: появляются резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение АД. При одностороннем кровотечении больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяется крепитация или мелкопузырчатые хрипы в базальных сегментах легких на стороне кровотечения.

Во всех случаях легочного кровотечения необходимо комплексное обследование, включающее рентгенологическое исследование с обзорными рентгенограммами и бронхоскопию, после остановки кровотечения — томографию, бронхографию и ангиографию бронхиальных артерий.

При появлении симптомов кровохарканья больному показана экстренная госпитализация в многопрофильный стационар.

Диагностика причины кровохарканья:

1. рентгенологическое исследование и КТ грудной клетки (рис. 12.1–12.3);
2. бронхоскопия (рис. 12.4);
3. цитологическое исследование мокроты и промывных вод при бронхоскопии (рис. 12.5).

Рис. 12.1. Рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография легких при центральном раке легкого

Отек легких — это клинический синдром, в основе которого из-
быточная транссудация жидкости из венул/капилляров в интерстициальную легочную ткань, а затем — в альвеолы и сопровождающийся выраженным нарушением газообмена в легких с развитием гипоксии различных тканей, ацидоза, угнетением функций ЦНС.

Этот клинический синдром может быть осложнением различных кардиологических, пульмонологических, урологических, гинекологических, неврологических, гастроэнтерологических заболеваний.

Рис. 12.2. Рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография легких при диссеминированном туберкулезе легких

Отек легких — наиболее тяжелый и частый вариант острой сердечной недостаточности (ОСН).

По течению выделяют следующее.

• Молниеносный отек — бурное развитие на протяжении нескольких минут, летальный исход.
• Острый отек — быстро нарастает (на протяжении до 4 ч). Развивается преимущественно при инфаркте миокарда, анафилаксии, черепно-мозговых травмах. Даже при своевременно проведенных реанимационных мероприятиях высок риск летального исхода.
• Подострый отек — характеризуется волнообразным течением с постепенным нарастанием симптоматики и ее стиханием. Наблюдается чаще при эндогенной интоксикации организма различного генеза (печеночной недостаточности, сепсисе, уремии).

Рис. 12.3. Рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография легких при абсцессе легкого

Рис. 12.4. Подтекание крови из просвета бронха при бронхоскопии

Рис. 12.5. Цитологическое исследование мокроты при мелкоклеточном раке легкого

• Затяжной отек — период развития от 12 ч до 1–3 сут. Часто протекает стерто, с невыраженной симптоматикой без характерных клинических признаков. Встречается чаще при хронических заболеваниях легких, хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Симптомы отека легких

Отек легких относится к той группе состояний, диагностировать которые можно практически уже на расстоянии, поскольку его симптомы у взрослых весьма характерны:

1. выраженная одышка, преимущественно инспираторная, значительно реже — смешанная;
2. ортопноэ (одышка в положении лежа);
3. кашель с выделением мокроты; число дыханий превышает 30 в минуту;
4. холодный обильный пот;
5. цианоз кожных покровов/слизистых оболочек;
6. наличие в легких хрипов (при аускультации над поверхностью легких разнокалиберные влажные хрипы);
7. тахикардия (ритм галопа);
8. аускультативно — акцент II тона над легочной артерией.

Диагностическими критериями являются жалобы на резкое ощущение нехватки воздуха, сухой/влажный кашель, позже выделение пенистой мокроты; наличие в анамнезе различных заболеваний сердца (ХСН, ИБС, кардиомиопатии, артериальная гипертензия) или некардиальных причин.

Физикальное обследование: к основным признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся пароксизмальная ночная одышка, ортопноэ, двусторонние легочные хрипы, влажные холодные конечности, головокружение, спутанность сознания, олигурия, низкое пульсовое давление.

Вероятные признаки наличия ОСН: тахикардия (ЧСС >120 в минуту)/брадикардия (ЧСС <40 в минуту), АД (систолическое) <90 мм рт.ст., частота дыхания >25 в минуту с вовлечением в дыхательный процесс вспомогательных мышц (рис. 12.6).

Рис. 12.6. ЭКГ — наличие нарушений проводимости, пароксизмальных нарушений ритма и острый коронарный синдром (ОКС), признаки структурного поражения сердца