Глава 2. Методы обследования в гинекологии

Обследование гинекологических пациенток производится по определенной системе с целью изучения анатомических и функциональных особенностей женских половых органов. Методы обследования гинекологических пациенток можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Акушерка должна знать эти методы, уметь объяснить пациентке цель их проведения, знать, как подготовить пациентку к обследованию, уметь проводить (в пределах своей компетенции) и ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.

Общие методы обследования

Обследование гинекологических пациенток начинается с опроса: общие сведения (фамилия, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессия), основные жалобы и анамнез жизни (anamnesis vitae), перенесенные заболевания в детстве и зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания.

Гинекологический анамнез включает сведения о менструальной, секреторной, половой и детородной функциях. Для характеристики менструальной функции важно выяснить: время появления менархе (первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путей. Далее выясняют возраст начала половой жизни, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции. При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.), а также функцию соседних органов, время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни — anamnesis morbi). Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяют предположить характер патологии. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов объективного, специального и дополнительных методов обследования.

Объективное обследование

Объективное обследование пациентки дает представление о состоянии организма в целом, позволяет выявить сопутствующие заболевания. При осмотре пациентки определяют общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положение больной (активное, пассивное, вынужденное), тип телосложения (женский, мужской, евнухоидный), характер оволосения (мужской, женский, наличие избыточного оволосения) и состояние кожного покрова.

Осмотр и пальпацию молочных желез осуществляют в положении стоя и лежа в I фазу менструального цикла. При этом обращают внимание на размер, степень развития, симметричность, изменения кожи и наличие отделяемого из сосков. У 40% гинекологических пациенток зафиксированы различные заболевания молочных желез. Появление коричневых или кровянистых выделений из сосков указывает на определенную вероятность рака молочной железы.

В истории болезни указывают рост, массу тела, измеряют температуру тела, пульс, АД. Осмотр и пальпацию живота производят на кушетке в горизонтальном положении при согнутых ногах. Определяют состояние передней брюшной стенки, тонус мышц, напряжение, болезненность, симптом Щеткина–Блюмберга.

Специальные методы обследования

Обязательные специальные методы обследования:

• осмотр наружных половых органов;
• обследования с помощью влагалищных зеркал;
• взятие мазков из нижних отделов мочеполовой системы на бактериоскопическое, бактериологическое исследования, на онкоцитологию;
• влагалищное исследование;
• влагалищно-абдоминальное (бимануальное) исследование;
• ректоабдоминальное исследование.

Обязательные специальные методы гинекологического обследования проводит врач акушер-гинеколог (акушерка). Акушерка готовит необходимый инструментарий, материал, медикаменты для проведения обследования пациенток.

Перед проведением обязательных специальных методов гинекологического обследования акушерка:

• получает информированное согласие пациентки на проведение обследования;
• предлагает ей снять нижнее белье;
• вскрывает «Комплект гинекологический стерильный» и застилает гинекологическое кресло пеленкой и подстилкой медицинской или индивидуальной клеенкой (стерильной пеленкой);
• выдает пациентке бахилы и предлагает лечь на спину на гинекологическое кресло с приподнятым головным концом, согнуть ноги в коленях и зафиксировать их в ногодержателях;
• готовит жидкое мыло, бумажное полотенце или разовые салфетки, стерильные одноразовые перчатки, стерильные зеркала — зеркала Куско, Симпса, подъемник Отта.

Осмотр наружных половых органов

Техника выполнения

• Получают у пациентки информированное согласие на исследование.
• Вскрывают гинекологический комплект.
• Выдают пациентке бахилы, гинекологическое кресло покрывают подстилкой медицинской, подстилкой медицинской впитывающей (при отсутствии одноразовых гинекологических комплектов используют индивидуальную клеенку или стерильную пеленку).
• Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.
• Обрабатывают руки одним из ускоренных способов.
• Надевают стерильные перчатки.
• Оценивают форму лобка, тип оволосения (женский, мужской, смешанный), состояние подкожного жирового слоя.
• Осматривают внутренние поверхности бедер (наличие гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др.).
• Осматривают малые и большие половые губы (величину, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели).
• Осматривают промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей).
• Определяют степень опущения стенок влагалища (в расслабленном состоянии и при натуживании).
• Осматривают область заднего прохода (выявляют геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы, выпадение слизистой оболочки прямой кишки и др.).
• Разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки, осматривают преддверие влагалища, обращая внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого.
• Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), мочеиспускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений), парауретральных ходов и выводных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, выделений), девственной плевы.
• Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий раствор (согласно инструкции).
• Предлагают пациентке встать.
• Надевают перчатки.
• Подстилку медицинскую, подстилку медицинскую впитывающую, бахилы пациентки сбрасывают в емкость с желтым мешком (класс Б). При использовании индивидуальных клее­нок их сбрасывают в бак с маркировкой «Грязные клеенки».
• Гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством.
• Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий раствор (согласно инструкции) с последующей утилизацией в желтый мешок (класс Б).
• Моют руки с мылом или антисептиком и сушат их.
• Полученные данные записывают в соответствующую документацию.
• Примечания.
  • При женском типе оволосения на лобке (норма) верхняя граница оволосения расположена горизонтально.
  • В норме большие половые губы прикрывают малые половые губы и клитор (наружные половые органы развиты правильно). Кожа больших половых губ покрыта волосами, содержит потовые и сальные железы, подкожная клетчатка хорошо развита. На малых половых губах отсутствует оволосение, они не содержат потовых желез, жировой клетчатки. Кожа малых половых губ содержит многочисленные сальные железы. Спереди малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора, кзади они постепенно уменьшаются и утончаются, сливаясь с большими половыми губами в задней их трети.
  • Клитор представлен в виде пальцевидного возвышения длиной 2–4 см, расположен впереди малых половых губ.
  • Осматривая преддверие влагалища, обращают внимание на состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, выводных протоков парауретральных желез, выводных протоков больших желез преддверия и кавернозных тел луковиц преддверия.
  • В норме величина большой железы преддверия влагалища — с горошину или фасоль. Большая железа преддверия влагалища находится с каждой стороны в толще задней трети больших половых губ. Выводные протоки больших желез преддверия открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы. Воспаление большой железы преддверия влагалища называют бартолинитом.
  • Малые железы преддверия расположены в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки.
  • Две части луковицы преддверия (непарное образование) соединяются небольшой промежуточной частью луковицы, расположенной между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала. Каждая доля представляет собой густое венозное сплетение, заложенное в основание больших половых губ.
  • Девственная плева может иметь различную форму. В ней могут быть два отверстия и более (h. biperforatus, h. polyperforatus). Края у живущих половой жизнью, но не рожавших женщин имеют вид бахромок (carunculae hymenales). У рожавших женщин эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирты (carunculae myrtiformis). Иногда девственная плева может быть сплошной вследствие аномалии развития (aplasia hymenis) или склеивания краев ее отверстия после воспалительных процессов (atresia hymenis). В таких случаях менструальная кровь скапливается во влагалище (haematocolpos) и выше, в матке и трубах (haematometra, haematosalpinx).
  • При осмотре промежности обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие изменений в виде расчесов, папиллом, рубцовых и других изменений, высоту. В акушерской практике под термином «промежность» чаще понимают переднюю промежность, так как задняя ее часть существенного значения в акушерстве не имеет. Высота акушерской промежности в норме составляет 3 см. Различают низкую (менее 3 см) и высокую (4 см и более) акушерскую промежность. Если в родах возникает угроза разрыва низкой промежности, проводят эпизиотомию (эпизиорафию), при угрозе разрыва высокой промежности — перинеотомию (перинеорафию).