Аденоиды и синдром постназального затека

Терминами «синдром постназального затекания» (postnasal drip syndrom), «постназальный синдром» (ПНС) обозначают клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом в верхних дыхательных путях (носоглотке, носу, околоносовых пазухах), при котором отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево.

Различают первичный, или идиопатический, синдром постназального затекания, когда причина синдрома не установлена, и вторичный, вызванный какой-либо патологией полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Пациенты жалуются на ощущение «стекания в горло», потребность в частом откашливании, скопление слизи в полости носа. И хотя кашель сухой по характеру, но в связи с откашливанием назальной слизи, затекшей в дыхательные пути, со слов больных он выглядит как продуктивный. Осведомленность врачей в отношении данного синдрома важна, поскольку кашель при этом состоянии трактуется не всегда правильно и ошибочно приписывается хроническому бронхиту. Стандартная схема лечения синдрома постназального затекания включает три основных момента:

• терапию выявленных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки (риносинусита, аллергического ринита и т.д.);
• хирургическое устранение анатомических предпосылок синдрома (септопластика, АТ, удаление кист носоглотки);
• исключение возможных этиологических факторов (курения, злоупотребления алкоголем, стресса, профессиональных вредностей, болезней желудочно-кишечного тракта, заболеваний нижних дыхательных путей и т.д.) или их компенсация.

Нередко причиной синдрома постназального затекания у взрослых является патология ГМ. С возрастом ГМ может быть представлена гранулами, принимать форму борозд, а также перерождаться в «карманы» различной глубины, напоминающие лакуны и крипты. Карманы могут быть достаточно глубокими и стать резервуаром для казеозных масс (аденолитов), слизисто-гнойного отделяемого, которые могут вызвать синдром постназального затекания. Данный контингент больных может предъявлять жалобы на затруднение носового дыхания, стекание слизи по задней стенке ротоглотки. При эндоскопии носоглотки, помимо искривления перегородки носа, хронического ринита, визуализируются казеозные массы в карманах ГМ (рис. 38). После удаления казеозных масс (аденолитов) определяется достаточно глубокий карман в ГМ (рис. 39).

На рис. 40 также представлена неоперированная ГМ, в которой мы визуализировали карманы, из которых выделялось обильное серозно-гнойное отделяемое. Данный пациент отмечал стекание отделяемого по задней стенке ротоглотки. Применение ирригационной терапии, интраназальных глюкокортикоидов в течение 3 мес было безрезультатным.

Рис. 38. Аденолит, обтурирующий «карман» в глоточных миндалинах

Рис. 39. Аденолит глоточных миндалин: а — удаление аденолита аттиковым зондом; б — образовавшаяся полость (карман) после удаления казеозных масс; в — определение глубины кармана

Рис. 40. Пациент В. Изменения в носоглотке — карманы в глоточных миндалинах

Рис. 41. Обнаружение и дренирование карманов в глоточных миндалинах у пациентов с синдромом постназального затекания

При обследовании пациентов с синдромом постназального затекания мы обнаруживали в носоглотке лимфаденоидную ткань, карманы в ГМ; и то, и другое, на первый взгляд, не являлось показанием для удаления ГМ (рис. 41, а). Наличие таких карманов ГМ хорошо иллюстрируют операционные находки, полученные нами при лазерной АТ больных, жалующихся на затекание по задней стенке ротоглотки (рис. 41, б).

Однако при «послойной» абляции ГМ обнаруживались скрытые карманы (рис. 41, в, г), из которых было получено слизистое отделяемое (рис. 41, д). Операция завершалась полной марсупиализацией стенок данных карманов в ГМ (рис. 41, е). Через 2 мес после операции пациенты не предъявляли жалоб на стекание по задней стенке ротоглотки.

Таким образом, представленные нами наблюдения свидетельствуют, что у пациентов с синдромом постназального затекания даже минимальные, на первый взгляд не требующие оперативного лечения изменения ГМ могут стать причиной постназального затекания ввиду наличия слабо дренирующихся в просвет носоглотки карманов.