13. Острая ревматическая лихорадка

Поставить закладку

Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом детей и подростков 7–15 лет

Этиология

Патогенез

Возбудитель — β-гемолитический стрептококк группы А (ревматогенные штаммы 5, 6, 14, 18, 19, 24).
Большое значение — предрасположенность больного. Генетический маркер — аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител Д8/17

Прямое или опосредованное повреждающее воздействие
на организм стрептококка и его токсинов со свойствами антигенов (стрептолизина о, гиалуронидазы, стрептокиназы).
Происходит перестройка иммунологической реактивности. Нарушение иммуногенеза и развитие аллергического состояния — основные факторы.
Большое значение придается аутоаллергии. Иммунокомплексная реакция ведет к хроническому воспалению в сердце.
Кроме нарушения гуморального иммунитета, при ревматизме страдает и клеточный иммунитет

Патоморфология
*Стадии*	*Характеристика*
Мукоидное набухание	Длится 2–3 нед, обратимо и своевременное лечение приводит к выздоровлению
Фибриноидное набухание	Более глубокая степень дезорганизации соединительной ткани, вероятность обратного развития меньше
Гранулематоз-цикл развития гранулем	Длится 3–4 мес
Склероз	Необратимая стадия

Классификация ревматической лихорадки*
Клинические варианты	*Клинические проявления*		*Исход*	*Стадия НК*
	основные	дополнительные		К ВС	ФК
Острая ревматическая лихорадка. Повторная ревматическая лихорадка	Кардит. Артрит. Хорея. Кольцевидная эритема. Подкожные ревматические узелки	Лихорадка. Артралгии. Абдоминальный синдром. Серозиты	Выздоровление. Хроническая болезнь сердца: без порока cердца; с пороком сердца	0 I IIA IIB III	0 I II III IV

* АРР, 2003.

Диагностика*
Большие критерии**	Малые критерии**
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: артралгия; лихорадка
	Лабораторные — повышенные острофазовые реактанты: СОЭ, С-реактивный белок
	Удлинение интервала P–Q

* Критерии Джонсона.

** Наличие у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев при наличии подтверждающих данных о перенесенной А-стрептококковой инфекции свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма.

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию:

позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

Клиника
*Критерий*	*Характеристика*
Кардит	Жалобы: вялость, повышенная утомляемость, сердцебиения, боли в области сердца, одышка. Пальпация: нарушение числа сердечных сокращений, не зависящее от температуры тела ребенка (тахикардия, реже — брадикардия). Перкуссия: увеличение размеров сердца, преимущественно влево. Аускультация: приглушение сердечных тонов, особенно I тона на верхушке; систолический шум. При миокардите шум мягкий, слабый, прослушивается лучше в V точке, не проводится за пределы сердца. В динамике к 3–4 нед он уменьшается и исчезает. При эндокардите в результате поражения митрального клапана (вальвулит) систолический шум имеет «дующий» оттенок, он продолжительный с punctum maximum на верхушке и в точке Боткина, проводится за пределы сердца. В динамике ко 2–3 нед шум усиливается
Полиар- трит	Поражение крупных и средних суставов (чаще коленных, голеностопных, лучезапястных). Наряду с признаками артрита: симметричность поражения; летучесть поражения суставов; кратковременность суставного синдрома (максимум 2–3 нед); отсутствие изменений после исчезновения суставного синдрома
Малая хорея	Гиперкинезы. Мышечная гипотония. Нарушение координации движений. Вегетативные расстройства. Изменение психологического состояния

Лечение
Режим постельный
*Препарат*	*Дозы, длительность*
Антибиотик	Пенициллин 750 000–1 000 000 ЕД/сут, затем бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1^♠) или бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (Бициллин-5^♠) круглогодично
НПВП	Диклофенак 2–3 мг/кг в сутки, индометацин 2–3 мг/кг в сутки, ацетилсалициловая кислота 0,2 г на 1 год жизни в сутки (не более 1,5–2 г/сут)
ГКС	Преднизолон 0,7–0,8 мг/кг 7–10 дней с последующим снижением дозы до полной отмены
Хинолиновые препараты	Хлорохин (Делагил^♠), гидроксихлорохин (Плаквенил^♠)
Симптоматическое лечение