Проблема диагностики и лечения пневмоний, как внебольничных (ВП), так и другой этиологии, остается актуальной для отечественной и мировой медицины. Ежегодно в РФ регистрируется, по неполным данным, более 1,5 млн случаев данного заболевания, причем в последние годы отмечается тенденция к росту числа случаев тяжелых форм и, как следствие, летальности. Многие авторы считают, что представленные в официальных отчетных формах показатели заболеваемости ВП ниже реальных в 2–4 раза. Учет заболеваемости ВП в России целенаправленно ведется с 2012 г.
Среднемноголетний показатель заболеваемости населения ВП в России (2012–2018 гг.) составлял 375,2 на 100 тыс. населения. В 2018 г. он увеличился до 491,7 на 100 тыс. населения (на 16% выше по сравнению с 2017 г.) [60]. В 2019 г. заболеваемость ВП составила 518,9 на 100 тыс. населения при среднемноголетней заболеваемости 401,7 (2014–2018 гг.). В 2019 г. зарегистрировано 5484 случая смерти от ВП, что составило 3,73 на 100 тыс. населения (из них у детей до 17 лет — 83 случая, 0,28 на 100 тыс. населения). В структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, на протяжении последних четырех лет доминируют внутрибольничные пневмонии (в 2012–2015 гг. первое место принадлежало послеоперационным инфекциям) [61].
Болезни Х класса МКБ-10 занимают лидирующее положение в структуре общей заболеваемости среди всех слоев населения. В организованных коллективах уровень заболеваемости болезнями Х класса особенно высок ввиду актуальности аэрозольного механизма передачи возбудителей. При этом ВП являются наиболее значимой патологией Х класса по совокупности критериев.
Эксперты ВОЗ приводят совокупные данные о заболеваемости пневмонией населения разных стран. Пневмония регистрируется ежегодно от 2 до 15 случаев на 1000 человек и является причиной смертности до 15% детей в пятилетнем возрасте, а в совокупности у всего населения — до 30 случаев на 100 тыс. человек ежегодно.
В 2016 г. в России зарегистрировано 467 040 заболевших ВП, в 2017 г. — 439 515, в 2018 г. — 721 926 человек. При этом большинство авторов предполагают, что данные о заболеваемости ВП занижены в 3,2–3,4 раза. В 2018 г., в структуре заболеваемости ВП населения, на долю детей России пришлось 37,5% всех случаев пневмоний. Их было 270 453 из 721 тыс. заболевших, а за первые 9 мес 2019 г. было зарегистрировано 527 810 случаев ВП у детей и взрослых, что на 4% больше аналогичного периода 2018 г.
В России за первую половину 2018 г. показатель смертности от болезней органов дыхания превысил 45 случаев на 100 тыс. населения, а от пневмонии — 19 случаев на 100 тыс. населения, или 42,2% всех умерших от болезней органов дыхания. Суммарно, по мнению многих авторов, число пациентов с ВП превышает 1,5 млн человек в год.
Помимо высокого уровня заболеваемости, социальная значимость пневмоний обусловлена и наличием большого количества летальных исходов. Наиболее уязвимыми являются новорожденные и дети до 2 лет, а также лица старше 65 лет [36, 42, 43]. В ежегодных государственных докладах отмечается, что смертность составляет до 25–30 тыс. человек в год. В 2018 г. от пневмонии умерло 24 954 человек.
Летальность при ВП у лиц старше 18 лет в многолетней динамике не доходит до 5%. В условиях эпидемии гриппа отмечается сильная корреляционная связь заболеваемости гриппом и ВП с увеличением частоты летальных случаев.
Пневмонии часто регистрируют в детских коллективах — яслях, детских садах, детских домах и интернатах. Кроме того, высокая заболеваемость отмечается среди людей, проживающих в домах престарелых и общежитиях, а также в коллективах закрытого типа — тюрьмы, колонии, поселения и другие, в том числе среди личного состава воинских подразделений.
Этиологическими агентами ВП могут быть более 100 возбудителей, относящихся к различным видам, родам, семействам и царствам (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). К уже известным агентам-возбудителям пневмоний в 2019 г. добавился новый — SARS-COV-2, возбудитель новой коронавирусной инфекции, зачастую заканчивающейся развитием пневмоний (см. главу 23).
ВОЗ признала пневмококковую инфекцию одной из самых опасных и в то же время вакциноуправляемых инфекций. До внедрения универсальной вакцинации от пневмококковой инфекции (ПИ) ежегодно умирало до 1,6 млн человек, дети умирали чаще взрослых более чем в 2,3 раза.
Наиболее распространенными возбудителями у детей считается S. pneumoniae, вирусы гриппа, РС-вирус, аденовирусы. По официальным данным, опубликованным в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году», более 90% вспышек ВП в 2017 г. были в организованных коллективах — общеобразовательных организациях, где чаще обнаруживался возбудитель M. pneumoniae — в 76,9%.
В клинических рекомендациях 2018 г., разработанных коллективом авторов Российского респираторного общества, представлены данные о факторах риска и вероятной связи с возбудителями, вызывающими ВП. Часто выделяют H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, K. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa, S. aureus, энтеробактерии, анаэробы, С. psittaci, С. burnetii. В организованных коллективах, в которых высока вероятность вспышечной заболеваемости, чаще всего обнаруживаются аденовирусы, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа.
Известно, что инфекционному процессу при ВП предшествуют острые респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Данные, полученные многими исследователями, подтверждают актуальность вирусных пневмоний, которые обусловлены распространением вируса гриппа A/H1N1/pdm2009. Установлено, что он способен первично поражать легочную ткань с быстрым развитием дыхательной недостаточности в условиях присоединения других микроорганизмов.
Строение полисахаридной капсулы определяет различие серотипов S. pneumoniae. В настоящее время известно более 96 серотипов, при этом большая частота встречаемости инвазивной пневмококковой инфекции (иПИ) приходится на серотипы 6В, 14 и 23F. В настоящее время иПИ классифицируются на основе обнаружения нуклеиновых кислот S. pneumoniae в исходно стерильных средах организма человека.