Глава 7. Закрытая черепно-мозговая травма

В настоящее время во всем мире наблюдается неуклонный рост травматизма, что связано с широким внедрением новых технических средств на производстве, транспорте и в быту. По статистике в нашей стране ежегодно регистрируют сотни тысяч случаев травматизма. В последние 15 лет в России травмы вышли на второе место в качестве причины смерти, обогнав онкологические заболевания, и занимают первое место среди причин инвалидизации населения. Повреждения черепа и головного мозга составляют более трети всех травм. За год в России регистрируется около 680 тыс. случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [9, 15]. Для ЧМТ характерна высокая степень летальности, доходящая при тяжелых ее видах до 60–80% [18]. Последнее связано не только с необратимыми структурными изменениями, которые возникают в мозге в момент травмы, но и с тем, что ЧМТ часто является пусковым механизмом нарушения процессов саморегуляции деятельности головного мозга. В свою очередь, это приводит к патологическим прогрессирующим сдвигам вегетососудистых реакций организма, а также к нарушению психической деятельности [12]. Под закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ) понимают все случаи травмы с сохранением целостности мягких покровов головы или наличием ран мягких тканей без повреждения апоневроза при условии, что ведущей симптоматикой, обусловливающей тяжесть состояния пострадавших, является закрытая травма мозга [11]. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, относятся к закрытым повреждениям черепа. В отличие от ЗЧМТ, к открытым черепно-мозговым травмам относятся повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из уха или носа.

Подразделение ЧМТ на открытые и закрытые имеет принципиальное значение, так как при открытых повреждениях всегда имеется опасность первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого с развитием гнойно-­воспалительных осложнений (менингит, менингоэнцефалит).

Выделяют три степени тяжести ЗЧМТ. К легкой травме относят сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, к травме средней тяжести — ушиб головного мозга средней степени, к тяжелой — ушиб головного мозга тяжелой степени и его сдавление.

Лабораторная диагностика при ЗЧМТ в комплексе с другими методами объективного обследования больных должна содействовать установлению диагноза, проведению дифференциальной диагностики, определению степени тяжести травматического повреждения и прогноза заболевания.

Методы лабораторной диагностики позволяют осуществлять контроль эффективности проводимого лечения, своевременно диагностировать осложнения ЗЧМТ (менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга). В лабораторной диагностике при ЗЧМТ особую роль играют исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), поскольку изменения крови носят неспецифический характер и отражают общую реакцию организма на травму в соответствии с тяжестью и течением травматической болезни.

Лабораторное исследование ЦСЖ начинается в стационарных условиях и проводится по схеме, представленной на рис. 7.1.

Рис. 7.1. Схема общеклинического исследования цереброспинальной жидкости. ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма; ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

Общеклиническое исследование ликвора способствует определению степени тяжести травмы, своевременному выявлению гнойно-воспалительных осложнений, а также проведению дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Алгоритм общеклинического исследования цереброспинальной жидкости. ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма; ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

Общеклинические показатели ЦСЖ при ЗЧМТ в значительной степени зависят от ее тяжести. В остром периоде закрытой травмы головного мозга давление ликвора почти всегда изменено. Однако сотрясение и ушиб головного мозга могут протекать при различном давлении ЦСЖ, что важно учитывать в лечебном плане. Наиболее часто встречается ликворная гипертензия, выраженность которой обычно больше при тяжелом повреждении мозга. В легких случаях давление ЦСЖ нормальное или слегка повышено. Увеличение ликворного давления связано с гиперсекрецией жидкости хориоидными сплетениями в результате механических и рефлекторных воздействий, усилением кровенаполнения сосудов мозга, нарастающим отеком и набуханием вещества мозга.

У больных с сотрясением головного мозга лик­вор обычно бесцветный, прозрачный, эритроцитов не содержит. В остром периоде ушиба и сдавления головного мозга при тяжелой травме, переломах костей черепа кровь в ликворе наблюдается постоянно [8]. Количество эритроцитов в ЦСЖ колеблется от 1×10⁸/л до 35×10⁹/л, достигая при массивном субарахноидальном кровоизлиянии 1–3×10¹²/л. В зависимости от этого цвет ликвора может изменяться от сероватого до кровавого. Визуально примесь крови удается установить, если количество эритроцитов в ЦСЖ составляет около 1×10⁹/л.

В первые часы после травмы надосадочная жидкость после центрифугирования чаще бесцветна, на 2–3-и сутки появляется постепенно нарастающая ксантохромия, которая исчезает на 14–15-е сутки. Эритроциты обнаруживаются в ЦСЖ в течение 5–10 сут после травмы, а при ушибах мозга и более длительно, хотя при отсутствии продолжающегося кровотечения основная их масса удаляется уже на 3–4-е сутки. Еще более продолжительное время в ликворе выявляются продукты распада излившейся крови, в частности билирубин.

Характер плеоцитоза в остром периоде травмы зависит от присутствия в ЦСЖ крови. Часто встречаются макрофаги, содержащие гемосидерин. В случае попадания крови в ликвор из-за раздражения мозговых оболочек развивается реактивный плеоцитоз. Это приводит к задержке нормализации клеточного состава жидкости до 3–4 нед и более. При отсутствии крови в ликворе или незначительном количестве эритроцитов иногда обнаруживается небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, который исчезает спустя 1–2 нед.

При развитии гнойно-воспалительных осложнений травмы (менингит, менингоэнцефалит) ликвор приобретает мутный, опалесцирующий вид, возможно образование в пробирке с ЦСЖ при стоя­нии фибринового мешочка (сгустка) либо сетки, развивается выраженный плеоцитоз с преобладанием нейтрофильных элементов. Исследование цитоза, и в частности корригированного цитоза, позволяет своевременно диагностировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Выраженность плеоцитоза при различных заболеваниях приведена в табл. 7.1 [13, 19].

Таблица 7.1. Плеоцитоз при различных заболеваниях центральной нервной системы