Раздел 8. Верхние конечности

Пип Талвинг, Элизабет Р. Бенджамин

Топографическая анатомия

• Плечевая артерия лежит в бороздке между двуглавой и трехглавой мышцами плеча. Проксимальная ее часть пролегает медиальнее плечевой кости и смещается вперед по мере продвижения в дистальном направлении. В локтевой ямке плечевая артерия проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча и обычно разветвляется чуть ниже локтя на лучевую и локтевую артерии (рис. 37.1).
• Она окружена двумя сопутствующими плечевыми венами, которые проходят по обе стороны от артерии. В верхней части руки вены сливаются, образуя подмышечную вену.
• Глубокая плечевая артерия — крупная ветвь, которая идет от проксимальной трети плечевой артерии и сообщается с источниками коллатерального кровообращения в нижней части руки (рис. 37.2). Благодаря этим коллатералям нижняя часть руки может сохранять адекватную перфузию, несмотря на повреждение дистальных двух третей плечевой артерии.
• Подкожная медиальная вена руки проходит в подкожной клетчатке в медиальной области нижней части руки. В средней части руки она проникает через фасцию и соединяется с одной из плечевых вен.
• Подкожная латеральная вена руки полностью расположена в подкожных тканях, проходит в дельтовидно-грудной борозде и соединяется с местом соединения плечевой и подмышечной вен.
• В плече срединный нерв проходит спереди и латеральнее по отношению к плечевой артерии. Затем он пересекает артерию и проходит сзади и медиальнее плечевой артерии под апоневрозом двуглавой мышцы плеча.
• В верхней половине руки локтевой нерв расположен кзади от плечевой артерии. На полпути вниз по руке он проходит через межмышечную перегородку и проходит назад от артерии за медиальным надмыщелком.

Рис. 37.1. Плечевая артерия лежит в бороздке между двуглавой и трехглавой мышцами плеча. Обратите внимание на тесные анатомические взаимоотношения со срединным и локтевым нервами. На плече срединный нерв проходит спереди и латеральнее артерии, а в середине — пересекает артерию сзади и медиальнее. Артерия разветвляется на локтевую и лучевую артерии под апоневрозом двуглавой мышцы, в области локтевой ямки

А.

Б.

Рис. 37.2. А. Анатомия основных ветвей плечевой артерии, а также поверхностных и глубоких вен руки. Б. Парные плечевые вены проходят по обе стороны от плечевой артерии

Общие принципы

• Почти все серьезные сосудистые повреждения диагностируют на основании клинического обследования.
• Явные признаки сосудистого повреждения включают пульсирующее кровотечение, расширяющуюся или пульсирующую гематому, пальпаторное дрожание, слышимый шум, отсутствие или очень слабый периферический пульс и/или дистальную ишемию. Все эти признаки — веские показания к немедленному диагностическому оперативному вмешательству. Пациентам с тупой травмой или огнестрельными ранениями дробовыми патронами с множеством осколков может потребоваться предоперационная КТ или ангиография.
• Косвенные признаки сосудистого повреждения включают незначительное кровотечение, стабильные небольшие гематомы и лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9. В этих случаях необходимо провести дуплексную или КТ-ангиографию.
• Кровоизлияние из плечевой артерии можно временно остановить путем прямого пальцевого сжатия или проксимального наложения жгута.
• Перевязка плечевой артерии сопряжена с высокой частотой потери конечностей, поэтому выполнять ее не следует. Пациентам в крайне тяжелом состоянии могут потребоваться временное шунтирование и отсроченная реконструкция.
• В случае повреждения конечности кровоток восстанавливают с помощью временного шунта, после чего проводят некрэктомию раны, внешнюю фиксацию перелома и лишь потом отсроченное окончательное восстановление сосудов.
• Повреждения плечевой артерии можно устранять путем первичной пластики или реконструкции с помощью аутологичного венозного трансплантата. В целом следует избегать использования синтетических трансплантатов для реконструкции артерий ниже плеча из-за их плохой проходимости в долгосрочной перспективе.
• При наличии сомнений относительно кровотока в дистальных отделах может потребоваться проведение ангиографии.
• Состояние пациентов с повреждением плечевой артерии, особенно с длительной ишемией или сопутствующими венозными повреждениями, следует контролировать для исключения развития компартмент-синдрома. Их осматривают в динамике проводятся, мониторируют давление в компартментах и определяют активность креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови. В соответствующих случаях следует рассмотреть целесообразность проведении фасциотомии.
• Плановая профилактическая фасциотомия не показана и может увеличить количество осложнений.

Специальные хирургические инструменты

• Следует приготовить лоток с инструментами для вмешательств на сосудах.
• В операционном поле должен быть стерильный жгут для проксимального конт­роля.
• Для мониторинга перфузии и картирования подкожных вен должен быть доступен стерильный ультразвуковой датчик.
• Катетеры Фогэрти: для тромбэктомии необходим катетер размером 3F.
• Следует приготовить раствор гепарина: 5000 единиц гепарина натрия в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида для регионарной гепаринизации после удаления сгустка.
• В наличии должны быть шунты различных размеров для восстановления кровотока в случае невозможности немедленной пластики или реконструкции. Шунты Аргайла размером от 8 до 14 F подходят для большинства травм.
• Если необходимо выполнить ангиографию, должны быть доступны аппарат для рентгеноскопии, игла-бабочка 18G и водорастворимый контраст.