Раздел 4. Методы лечения

Поставить закладку

Глава 55. Принципы анестезиологического обеспечения в акушерстве

Развернутый вариант данной главы опубликован в электронной версии руководства.

Облегчение боли в родах необходимо, так как это гуманно, уменьшает тревожность и страх матери, снижает уровень катехоламинов в организме матери и обеспечивает более благоприятные условия для плода.

Не всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание родов. Наличие желания женщины получить облегчение родовой боли — достаточное медицинское показание для применения одного из доступных методов обезболивания, выбор которого зависит от состояния роженицы и ее акушерского статуса. Открытие шейки матки не считают лимитирующим фактором.

Все существующие методы обезболивания родов делятся на:

медикаментозные;
немедикаментозные.

К медикаментозным методам относят применение:

ингаляционных анестетиков [динитрогена оксид (закись азота^♠), энфлуран, севофлуран, эффективность которых доказана, но пока не нашла широкого применения в нашей стране;
наркотических анальгетиков;
ненаркотических анальгетиков (эффективность которых низка);
регионарной аналгезии.

Наркотические анальгетики вызывают угнетение ЦНС и дыхания у новорожденных, однако при соблюдении правил введения угроза развития этих осложнений невелика. Наиболее распространенный опиоид, применяемый для обезболивания родов, — тримеперидин (промедол^♠), реже — фентанил. Необходим полный отказ от внутримышечного введения опиоидов (неуправляемость). Наркотические анальгетики вводят при установившейся родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 2–4 см. Их применение во время латентной или в начале активной фазы родов может ослабить сокращение матки. Обезболивание тримеперидином (промедолом^♠) при устоявшейся родовой деятельности способствует устранению ее дискоординации вследствие уменьшения освобождения адреналина. Введение тримеперидина (промедола^♠) следует прекратить за 3–4 ч до предполагаемого момента родов. Возможность его применения за 1–3 часа до родов должна согласовываться с неонатологом — период полувыведения тримеперидина (промедола^♠) у плода составляет 16 часов: опасность депрессии ЦНС и дыхания у новорожденного (необходимо наличие налоксона).

Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов и трамадол не имеют преимуществ перед агонистами, так как также способны угнетать дыхание и функцию ЦНС, но из-за специфики механизма действия и состояния плода степень угнетения непредсказуема. Методика контролируемой пациенткой аналгезии внутривенным введением наркотических анальгетиков требует применения препаратов с коротким периодом полувыведения, наиболее перспективным считают ремифентанил^℘ (не зарегистрирован в Российской Федерации), возможно применение фентанила. Не показано использование бензодиазепинов (исключение — малые дозы мидазолама).

Применение методик регионарной аналгезии для обезболивания родов показано в случае неэффективности альтернативных немедикаментозных и медикаментозных методов, а также при отсутствии абсолютных противопоказаний со стороны матери и плода.

Регионарную аналгезию можно применять только при наличии всех условий, позволяющих проводить сердечно-легочную реанимацию. Необходимо ведение протокола регионарного обезболивания родов. Вопрос о назначении регионарной аналгезии решают совместно акушер-гинеколог и анестезиолог после осмотра, оценки характера родовой деятельности и состояния плода. До начала регионарной аналгезии должна быть катетеризирована периферическая вена. Преинфузию при отсутствии у роженицы признаков гиповолемии не считают необходимым.

Квалифицированный персонал должен постоянно оценивать состояние роженицы (АД, ЧСС, дыхание, уровень блока) и плода (характер сердечной деятельности). По показаниям возможен дополнительный мониторинг (кардиотокография, пульсоксиметрия). Неэффективные схватки должны быть корригированы окситоцином.

Эпидуральная аналгезия

Широкое применение эпидуральной аналгезии (ЭА) связано с тем, что, по данным метаанализов Cochrane Database, она превосходит по эффективности другие методы обезболивания родов. Техника катетеризации эпидурального пространства описана во многих руководствах. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняют на уровне L_{II–III–IV}. После введения и оценки результатов тест-дозы (2% лидокаин — 3,0) устанавливают катетер в эпидуральное пространство на 3–4 см. Мониторинг витальных функций проводят:

в первые 5 минут — ежеминутно;
в течение следующих 20 минут — каждые 5 минут;
затем — каждые 15 минут.

Используют растворы:

лидокаина — 0,5–1%;
бупивакаина — 0,125–0,25%;
ропивакаина — 0,1–0,2%.

Применение бупивакаина в концентрации 0,25% может вызывать высокую степень моторного блока, который сопровождается увеличением частоты наложения акушерских щипцов в 5 раз и заднезатылочного предлежания — в 3 раза. Общая тенденция в акушерской анестезиологии — применять как можно меньшую концентрацию местного анестетика с целью минимизации моторного блока, но с сохранением эффективной аналгезии. Продолжают ЭА либо болюсами по требованию, либо используют постоянную эпидуральную инфузию.

Применяют различные модификации регионарной аналгезии в родах: