Ю.Я. Венгеров
Сепсис относится к немногочисленным инфекционным болезням, имеющим тенденцию ко все большому распространению. Это объясняется рядом факторов: учащением числа лиц с врожденными и приобретенными нарушениями в системах защиты, обусловленных распространением наркоманий, ВИЧ-инфекции, алкоголизма, агрессивностью окружающей среды, широким применением иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоиды, цитостатики), инвазивных методов диагностики (эндоскопия) и лечения (катетеризация сосудов), особенно в ОРИТ. В то же время практически узаконенные известным «консенсусом по сепсису» клинические и лабораторные критерии диагностики сепсиса и некоторые «постулаты» более позднего периода привели к размыванию понятия «сепсис» и его гипердиагностике, что также способствовало росту статистических показателей.
В то же время сепсис является чаще вторичным заболеванием и не регистрируется как основное. В результате о частоте сепсиса мы судим в основном по оценочным данным разных авторов, которые в силу ряда причин не всегда научно обоснованы. Стоит отметить, что не исключена ангажированность ряда положений, касающихся критериев диагностики сепсиса, так как диагноз сепсиса требует назначения широкого спектра дорогостоящих антибиотиков и иммунопрепаратов. Проблема изучения сепсиса чрезвычайно актуальна, так как «постулаты» консенсуса приводят к тому, что основное внимание исследователи придают изучению неспецифических патогенетических механизмов и методов клинической и лабораторной диагностики сепсиса. Между тем сакральные вопросы «Что есть сепсис?», «Какова его специфика и существует ли она?» ушли на второй план.
Изучая сепсис в условиях инфекционной больницы, мы имеем возможность наблюдать совершенно различные контингенты больных сепсисом.
- Сепсис у пациентов без каких-либо признаков предшествующих нарушений в системах защиты (менингококковый сепсис, реже стафилококковый, септические формы других инфекционных заболеваний).
- Сепсис у пациентов с наличием явных признаков предшествующей патологии (больные поздними стадиями ВИЧ, наркоманы, больные гемато-онкологическими заболеваниями, особенно лечившиеся глюкокортикоидами и цитостатиками).
Эти наблюдения позволили нам оспорить ряд положений «консенсуса» по сепсису и сформулировать свою позицию по данному вопросу. Спорность положений консенсуса, как и ряда последующих публикаций, в значительной степени обусловлена тем, что он разработан пульмонологами и специалистами по интенсивной терапии, то есть без участия представителей ведущих медицинских специальностей, имеющих непосредственное отношение к проблеме — иммунологов, микробиологов, патологов, инфекционистов.
Понятие «сепсис» как заболевание появилось в эпоху античной медицины, когда дифференцировались лишь отдельные нозоформы, имеющие четкие клинические проявления, то есть сепсис рассматривался как специфическое заболевание. Научно обоснованные представления о сепсисе начали развиваться параллельно с развитием микробиологии, когда было установлено, что в крови у больных, в отделяемом или содержимом септических очагов, в трупном материале с высокой частотой обнаруживается бактериальная, чаще условно-патогенная флора. Было установлено, что воспалительные изменения в септических очагах носят гнойный характер. Во время вспышек внутрибольничной инфекции (чаще стафилококковой) в родильных домах, хирургических отделениях случаи местной гнойной инфекции сочетались со случаями сепсиса, поэтому возникло представление о гнойно-септических заболеваниях, то есть для сепсиса характерно наличие гнойного воспаления; однако было показано, что при наличии всех проявлений сепсиса, стойкой бактериемии септические очаги могут отсутствовать (например, при молниеносном течении болезни) или формируются в силу особенностей возбудителя (например, пневмококковая септицемия может протекать в течение 5–7 дней до формирования менингита либо эндокардита).
Были установлены и другие особенности сепсиса: ацикличное и прогредиентное фатальное течение болезни. Были исследованы и факторы, способствующие развитию сепсиса. При этом четко выделены две группы больных: с отягощенным анамнезом, наличием предшествующей патологии и без этих отягощений. Разработаны принципы диагностики и лечения.
В этих условиях ряд положений консенсуса потребовал от врачей полного переосмысления представлений о сепсисе. В частности: 1) сепсис рассматривается не как самостоятельная нозоформа, а как синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов, то есть вместо нозологических критериев предлагается синдромальный подход; 2) клинические критерии системной воспалительной реакции (СВР) лишены всякой специфичности; 3) представление об этиологии сепсиса полностью лишено каких-либо рамок (бактерии, вирусы, грибы, а в некоторых публикациях и простейшие); 4) классификация сепсиса построена по принципу динамики и тяжести процесса без учета многочисленных особенностей течения болезни; наконец, 5) бактериемия — не является фундаментальным признаком сепсиса, а лишь возможным его проявлением, и диагноз устанавливается на основании неспецифических критериев. Учитывая эти неверные, а нередко вредные для практики представления, в процессе изложения материала они будут подвергнуты критическому анализу.