Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. В амбулаторной практике врача терапевта ИМП занимают второе место по частоте, уступая только острой респираторной вирусной инфекции. ИМП составляют около 40% всех внутрибольничных инфекций. Подсчитано, что около 15% всех амбулаторно выписываемых антибактериальных препаратов назначают по поводу ИМП.
Чаще всего ИМП страдают женщины, что связано с особенностями анатомии мочевых путей — короткой и широкой уретрой. Регистрируемая заболеваемость острым циститом в РФ составляет 30 млн случаев ежегодно, что составляет приблизительно 1 случай на 2 женщины в год. Частоту латентной заболеваемости оценивают значительно выше.
Классификация инфекций мочевых путей. В зависимости от наличия симптоматики выделяют симптоматическую инфекцию мочевых путей и бессимптомную бактериурию.
Бессимптомная бактериурия — наличие одного или более видов бактерий, выявляемых в моче при бактериологическом исследовании в количестве 100 000 КОЕ/мл и более, независимо от наличия пиурии, при отсутствии любых клинических проявлений ИМП.
Термин «бактериурия» применяют для того, чтобы указать, что бактерии не только присутствуют постоянно в мочевых путях, но и активно размножаются. Поскольку моча даже у здорового человека нестерильна, используют понятие «истинная бактериурия» — концентрация микроорганизмов одного вида 100 000 КОЕ/мл и более.
Следует отметить, что бактерии в моче у людей без каких-либо жалоб, симптомов и признаков инфекционно-воспалительных урологических заболеваний встречается достаточно часто. Бессимптомная бактериурия может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами, поэтому ее лечение показано только при беременности, а также перед хирургическими вмешательствами на мочевых путях. Лечение бессимптомной бактериурии антибиотиками в других случаях увеличивает риск развития симптоматических форм ИМП и способствует распространению резистентных к антибиотикам штаммов уропатогенных бактерий.
В зависимости от органа и уровня поражения ИМП разделяют на:
- пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением слизистой лоханки и чашечек и/или интерстициальной ткани;
- цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;
- уретрит — воспаление мочеиспускательного канала.
С клинической точки зрения выделяют:
- неосложненную ИМП — эпизод острой инфекции мочевых путей в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, изменений в органах мочевой системы и сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии;
- осложненную ИМП — развивается на фоне структурных или анатомических аномалий мочевых органов, нарушения оттока мочи, а также сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения.
Для осложненной ИМП характерно наличие одного или более из перечисленных ниже признаков:
- объем остаточной мочи более 100 мл;
- наличие инфравезикальной обструкции;
- наличие уретрального катетера, мочеточникового стента, дренажей, инородных тел в мочевых путях;
- нейрогенные расстройства мочеиспускания;
- аномалии мочевыводящих путей;
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
- развитие заболевания после хирургического вмешательства на мочевыводящих путях и почке;
- реконструктивные операции на мочевых путях с использованием сегмента кишечника;
- химическое или радиационное поражение уротелия;
- трансплантация почки;
- хроническая болезнь почек (почечная недостаточность);
- сахарный диабет;
- иммунодефицитные состояния.
О рецидивирующей ИМП говорят при возникновении двух и более эпизодов ИМП в течение 6 мес или трех и более эпизодов в течение 1 года.
Наиболее тяжелой формой инфекции мочевыводящих путей является уросепсис.
Уросепсис — патологический процесс, при котором клинические проявления инфекции мочевыводящих путей осложняются острыми полиорганными нарушениями. Уросепсис является частным проявлением синдрома системной воспалительной реакции, возникающим в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию и повреждением собственных тканей и органов.
Этиология инфекций мочевых путей. Основным возбудителем внебольничной неосложненной ИМП является уропатогенная Escherichia coli, которую выявляют в 75–90% случаев. Реже возбудителями могут быть Staphylococcus spp., Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp.
Осложненную и внутрибольничную инфекцию мочевых путей вызывает более широкий спектр возбудителей. Наиболее часто выявляют микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca, Proteu smirabilis, Enterobacter spp. Стафилококки и энтерококки также являются частой причиной развития осложненной ИМП. При осложненных внутрибольничных ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена возбудителя в процессе антибиотикотерапии, что связано с возникновением биопленок.
Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli следует считать факторы адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1-го типа (pili), P-ворсинок, S-ворсинок, афимбриального адгезина 1 (afa1), антигенов полисахаридной капсулы. Это позволяет кишечной палочке противостоять току мочи, скапливаться на поверхности слизистой оболочки мочевых путей и проникать в ткань. Факторы адгезии также способствуют колонизации, инвазии и образованию биопленок. Чем больше нарушены местные и общие защитные механизмы, тем менее вирулентные бактерии способны вызвать ИМП.
Для ИМП характерно образование биопленок (биофильмов). Биопленка — структурное сообщество микробных клеток, окруженных полимерным матриксом, развивающееся на слизистой оболочке, катетерах, стентах. Биопленка является очагом инфекции, состоящим из одних микроорганизмов или сообщества различных микроорганизмов. В зависимости от слоя биопленки может меняться вид микроорганизма, скорость роста, генетические особенности и чувствительность к антимикробным препаратам.