Введение
С возрастом на лице происходит прогнозируемая последовательность изменений. На раннем этапе эти изменения едва заметны, и лишь немногие обращаются за помощью к хирургу. Позднее более очевидные изменения заставляют прибегать к многочисленным косметическим и функциональным хирургическим вмешательствам. Наиболее распространенные из них связаны с глазными веками. Тем не менее стареет лицо в целом, и для достижения наилучших результатов, помимо дефектов век, можно корректировать и более незаметные изменения. Анатомия молодого лица и последовательность инволюционных изменений описаны в главе 1.
Блефаропластика включает удаление с век или коррекцию кожи, мышц и жира в различных пропорциях. Описаны различные широко применяемые методики. Их выбор зависит от оценки отдельно взятого пациента и предпочтений хирурга. В данной главе описан один подход к блефаропластике и другим изменениям лица, помимо дефектов век. В главе содержится достаточно базовой информации, позволяющей оценить и другие методики. Альтернативные вмешательства, такие как ремоделирование кожи, использование ботулотоксина и филлеров, в эту главу не вошли.
Прежде чем удалять очевидный излишек кожи или жира с верхних или нижних век, следует провести тщательную предоперационную оценку, при этом пациент должен находиться в положении сидя. Помимо возрастных изменений, влияющих на всех в разной степени, могут происходить и другие инволюционные изменения, ведущие к неправильному положению век — энтропиону, эктропиону и птозу. Эти изменения также нуждаются в оценке и могут корректироваться одновременно. Их лечение описано в главах 6, 7 и 9.
Предоперационная оценка
Анамнез
Проблему, из-за которой пациент обращается за медицинской помощью, должны четко понимать и пациент, и хирург.
При проведении беседы полезно использовать фотоснимки или зеркало. Кроме того, важно уточнить наличие в анамнезе сухих глаз, блефарита и прочих заболеваний глаз, способных повлиять на выбор операции.
Обследование
Обследование начинают с общей оценки всего лица на расстоянии для получения общей картины. Сначала смотрят на верхние веки и брови: имеется ли лишняя кожа на веках, пролапс жира или птоз? Наблюдается ли птоз бровей, и является ли он преимущественно латеральным, медиальным или общим? Затем смотрят на нижние веки и щеки: имеется ли лишняя кожа на веках или пролапс жира? Имеется ли склеральный вид? Низко ли расположен латеральный угол глаза? Связано ли это с птозом щек, выраженными нососкуловыми складками («деформация слезной борозды»), впалостями, подчеркивающими нижние края орбиты (которые называют «супрамалярной бороздой») и глубокими носогубными складками? Наблюдается ли общая потеря объема ткани на лице в целом?
Затем изучают нижнюю часть лица: обвислости и перепончатость в области шеи могут потребовать полной хирургической коррекции лица. Пациент может предпочесть скорректировать их одновременно с другими вмешательствами на средней или верхней части лица.
Затем осматривают лицо сбоку: оценивают относительное положение скулового выступа и передней поверхности роговицы. Если скуловой выступ находится позади роговицы (то есть вектор отрицателен), то поддержка нижнего века слабая.
Данные процедуры детального осмотра век, рассмотренные в главе 3, должны быть записаны. Другие важные характеристики также записывают в соответствии с вышеизложенным. Далее осматривают глаза: записывают остроту зрения — в некоторых случаях изменения кривизны роговицы после хирургии века могут поменять некорегированную остроту зрения. Проверяют веки, роговицу и конъюнктиву на предмет каких-либо заболеваний. Оценивают также выработку
слезной жидкости (см. п. 3.18, а–в).
Беседа с пациентом
В конце осмотра с пациентом подробно обсуждают его ожидания, чтобы четко понимать цели и вероятный результат операции. Хорошее взаимодействие и доверие играют важнейшую роль. Необходимо обсудить, чего можно и чего нельзя добиться. Обговаривают также возможные альтернативы или возможность дополнительных вмешательств, таких как ремоделирование кожи, использование ботулотоксина или филлеров. Врач должен разъяснить пациенту все вероятные побочные действия каждого вмешательства, такие как отеки, кровоточивость и рубцевание, а также риск развития осложнений. При этом врач делает фотоснимки и записывает результаты бесед для использования в дальнейшем. После консультирования не помешает отправить пациенту краткое описание их беседы и согласованных хирургических процедур (если применимо) вместе с ограничениями или возможными осложнениями.
Выбор операции
У большинства пациентов, обратившихся к пластическому хирургу-офтальмологу, имеется конкретная проблема с веками. Однако они могут быть не в курсе влияния факторов, присутствующих в окологлазничной области и области лица в целом. Прежде всего необходимо определить, требуется пациенту только блефаропластика или также необходима коррекция других изменений в области лица.
Птоз бровей (раздел В)
В случае существенного птоза бровей необходимо выполнить его коррекцию (раздел В) перед удалением какой-либо ткани с верхних век.
Птоз щек (раздел Г)
Существенный птоз щек подчеркивает нососкуловую складку («деформация слезной борозды»), нижний край орбиты («супрамалярная борозда») и носогубную складку. Он имеет тенденцию оттягивать нижнее веко вниз, удлиняя его по вертикали и подчеркивая склеральный вид. Обычно он связан с направленным вниз и медиальным смещением латерального угла глаза.
Одновременно с блефаропластикой нижнего века можно выполнить лифтинг щеки (п. 10.12, 11.9) в сочетании с латеральной кантальной хирургией.
Блефаропластика верхнего века (раздел А)