Гериатрическая дерматология
A. Общие сведения.
- С возрастом и с увеличением продолжительности пребывания на солнце чаще встречаются кожные заболевания.
- Естественное старение связано с истончением кожи и появлением морщин.
- Действие ультрафиолетовых лучей вызывает повреждение ДНК, усиливает эти изменения и предрасполагает к раку кожи.
- С возрастом происходит истончение волос.
- Потеря фолликулярных меланоцитов с возрастом приводит к поседению волос.
Важный факт. С возрастом и с увеличением продолжительности пребывания на солнце чаще встречаются кожные заболевания. Наиболее распространенные поражения кожи у пожилых людей — себорейный кератоз, себорейный дерматит, актинический кератоз, венозный (застойный) дерматит, грибковое заболевание стоп и немеланомный рак кожи
Б. Отдельные состояния.
1. Зуд.
- Зуд может быть вызван кожными или системными заболеваниями (заболеваниями печени, почек).
- Двумя распространенными причинами зуда у гериатрических пациентов являются ксероз (сухость кожи) и нейродермит.
- Истончение кожи и снижение ее способности функционировать в качестве увлажняющего барьера делают стареющую кожу склонной к высыханию. Ксероз может усугубляться под воздействием мыла, воды и низкой влажности воздуха.
- Терапия ксероза включает восстановление влажности кожи:
- адекватное потребление жидкости;
- избегание чрезмерного контакта с мылом или водой;
- купание в теплой, но не горячей воде;
- применение смягчающих средств (например, Eucerin и Aquafor) после купания;
- для лечения воспалений могут быть полезны местные (топические) глюкокортикоиды.
Важная клиническая информация
Причины кожного зуда
В дополнение к ксерозу и нейродермиту дифференциальный диагноз зуда включает контактный дерматит, реакции на пищу или лекарства, а также паразитарные инфекции. У пациентов, которые испытывают зуд или контактируют с другими лицами, испытывающими зуд, необходимо исключить чесотку. Генерализованный зуд в отсутствие кожного заболевания предполагает возможность системного заболевания, такого как заболевание щитовидной железы, множественная миелома, лимфома, почечная недостаточность или заболевание печени. Зуд могут вызывать психогенные факторы, такие как стресс и депрессия
2. Нейродерматит.
- Чаще всего встречается у гериатрических пациентов.
- Зуд без какой-либо определяемой патологии, связанный с тревогой или «нервным тиком».
- Расчесывание до воспаления, вызывающее эритему, ссадины и лихенификацию кожи.
- Терапия включает в себя:
- предотвращение расчесывания;
- местное применение глюкокортикоидов;
- прием пероральных антигистаминных препаратов;
- прием перорального или топического доксепина, который является трициклическим антидепрессантом с частичным антигистаминным эффектом;
- использование иммуномодуляторов, таких как топический такролимус или пимекролимус, в рефрактерных случаях;
- применение смягчающих средств для устранения любого компонента сухости, который может способствовать появлению зуда;
- когнитивно-поведенческая терапия.
3. Раны.
3.1. Застойный дерматит.
Важный факт. Застойным дерматитом страдают до 20% гериатрических пациентов
- Заболевание, связанное с венозной недостаточностью нижних конечностей.
- Чаще встречается у рожавших женщин, пациентов с ожирением, перенесших травму или операцию на нижних конечностях или другие заболевания, которые могут нарушить венозную функцию.
- С возрастом распространенность увеличивается, и заболевание может встречаться у 20% гериатрических пациентов.
- Развивается в связи с рефлюксом крови через плохо функционирующие венозные клапаны:
- повышенное давление приводит к отеку;
- происходит увеличение проницаемости стенок капилляров и выход в ткани лейкоцитов и белков, в том числе фибриногена;
- далее запускается воспалительный каскад.
- Диагноз является клиническим, и лабораторные исследования обычно не оправданы:
- отек нижних конечностей с эритемой и шелушением в средней части лодыжки, который может распространяться вокруг ноги и подниматься до колена;
- очаг способен трансформироваться в мокнущие открытые участки;
- при развитии инфекции может присутствовать экссудат;
- отличить застойный дерматит от целлюлита иногда мешают эритема и приливы жара;
- хронические поражения могут стать гиперпигментированными и лихенизированными;
- допплерография позволяет выявить венозную недостаточность и, что более важно, исключить ТГВ;
- может быть выполнена биопсия кожи, если диагноз неясен.
- Лечение:
- компрессионные чулки способны ограничить капиллярную проницаемость и отек;
- для предотвращения вторичной инфекции важны смягчающие средства и предотвращение царапин/травм на ногах;
- диуретики позволяют снять отеки, но необходимо контролировать АД, электролиты и внутрисосудистый объем;
- для купирования воспаления применяются местные глюкокортикоиды;
- при подозрении на инфекцию — применять антибиотики;
- за открытыми ранами необходимо обеспечить соответствующий местный уход;
- если при допплерографии выявлены несостоятельные перфоранты, можно рассмотреть вопрос лигирования сосуда.
3.2. Язвы и пролежни.
- Язвы могут образоваться вследствие травмы или различных кожных заболеваний. При надлежащем уходе за раной изъязвления обычно проходят.
- Хронические язвы могут возникать в связи с застойным дерматитом (венозными язвами), артериальной недостаточностью или пролежнями.
- Венозные язвы развиваются при застойном дерматите и встречаются с той же частотой.
- При незаживающей язве в сочетании с факторами риска и сосудистыми заболеваниями следует заподозрить артериальную недостаточность:
- кроме раневого дефекта, может наблюдаться динамическое нарушение кровообращения;
- присутствуют факторы риска — АГ, курение, СД и гиперлипидемия;
- прохладные конечности со слабой пульсацией, разрежением волосяного покрова и дистрофическими изменениями ногтей.
- Пролежни развиваются в результате давления, которое нарушает капиллярный кровоток в коже, что приводит к некрозу кожи и мягких тканей:
- обычно встречаются над костными выступами;
- наибольшему риску подвержены прикованные к постели пациенты, в том числе после инсульта, с параплегией, деменцией и другими неврологическими заболеваниями;
- повреждающее действие на кожу оказывают также влажность, трение кожи и давление на подкожный слой;
- пониженная чувствительность вследствие невропатии также является фактором риска.
- При описания глубины пролежней и язв выделяют определенные стадии (табл. 4.1).