Глава 5. Клиника поражения зрительного анализатора при друзах диска зрительного нерва

Впервые клинические проявления у пациентов с друзами ДЗН были изучены H. Lauber в 1921 г. [118]. В большинстве случаев при неосложненном течении заболевания клинические симптомы у пациентов с друзами ДЗН минимальны.

Однако друзы ДЗН являются причиной снижения зрительных функций, атрофии зрительного нерва и оптической нейропатии [20, 39, 67, 95, 153].

Потеря зрительных функций у пациентов с друзами ДЗН в 24–87% случаев проявляется в виде медленно прогрессирующих дефектов парацентрального и периферического поля зрения, несмотря на то, что острота зрения длительное время может оставаться высокой [44, 46, 84, 107, 117, 120, 138, 139, 149, 166].

Е.Ж. Трон (1968) отмечал, что дефекты полей зрения выявлялись чаще при глубоких друзах [29]. Позднее B.J. Katz (2006) и T.M. Grippo (2008), напротив, констатировали, что дефекты поля зрения чаще определялись и были более выраженными при поверхностном расположении в ДЗН или при увеличении количества друз [96, 107].

J.M. Wilkеns в 2004 г. обнаружил, что сдавление волокон ДЗН друзами в 49–87% случаев вызывает дугообразные дефекты поля зрения [195].

По данным исследований, проведенных в 2005 г. A.G. Lee, при друзах ДЗН наиболее распространены нижненазальные и нижнетемпоральные, парацентральные дефекты поля зрения [121, 124]. Н.Л. Шеремет (2015) отмечала дугообразные, парацентральные скотомы преимущественно в назальном секторе, сужения периферического поля зрения в 64% случаев, в 80% — расширение слепого пятна [31].

А.Г. Щуко, Т.Н. Юрьева, Д.Ю. Самсонов (2019) выявили, что у детей наиболее чувствительным и специфичным критерием, определяющим изменение полей зрения, был критерий периферической и центральной локализации друз в ДЗН [26].

В МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (2020) авторами данного учебного пособия в зависимости от глубины расположения друз в ДЗН было диагностировано изменение полей зрения, максимально корригированной остроты зрения и таких электрофизиологических параметров, как порог электрической чувствительности (ПЭЧ), оценивающий функциональное состояние внутренних слоев сетчатки, и параметра электрической лабильности (ЭЛ), характеризующей функциональное состояние аксиального пучка зрительного нерва. При всех видах локализации друз чаще встречались секторальные, центроцекальные, парацентральные скотомы, как отдельно, так и в различных сочетаниях (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Частота встречаемости дефектов полей зрения в исследуемых группах (Иойлева Е.Э., Кабанова Е.А., 2020)

Варианты наиболее частых изменений полей зрения при друзах ДЗН представлены на рис. 5.1–5.4.

Рис. 5.1. Компьютерная периметрия правого глаза пациента А., 32 года, с друзами диска зрительного нерва: относительные парацентральные дефекты поля зрения

Рис. 5.2. Компьютерная периметрия правого глаза пациента М., 45 лет, с друзами диска зрительного нерва: сужение поля зрения

Рис. 5.3. Компьютерная периметрия левого глаза пациента В., 48 лет, с друзами диска зрительного нерва: увеличение слепого пятна, относительные и абсолютные парацентральные дефекты поля зрения

Рис. 5.4. Компьютерная периметрия левого глаза пациента В., 57 лет, с друзами диска зрительного нерва: сужение поля зрения до 10°, нижненосовая секторальная скотома

У пациентов с глубокой локализацией друз выявлены дефекты поля зрения в 61,4% случаев и незначительное снижение ЭЛ; с сочетанной локализацией друз — снижение максимально корригированной остроты зрения, дефекты поля зрения в 71,2% случаев, умеренное снижение ЭЛ, умеренное повышение ПЭЧ; с поверхностной локализацией — снижение максимально корригированной остроты зрения, дефекты поля зрения в 86,7% случаев, значительное, умеренное снижение ЭЛ, умеренное повышение ПЭЧ. На рис. 5.5, 5.6 представлены графики средних значений параметров ПЭЧ и ЭЛ при различной локализации друз ДЗН и в норме. Была определена средней силы корреляционная связь, показывающая, что при более поверхностном расположении друз в ДЗН был больше снижен параметр ЭЛ [199].

Таким образом, при друзах в зависимости от их локализации в ДЗН определяется различная степень потери зрительных функций, являющаяся важным диагностическим критерием прогрессирующей гибели ГКС и атрофии зрительного нерва.

Однако изменения зрительных функций не являются специфичными только для друз ДЗН, аналогичные изменения могут отмечаться при таких приобретенных заболеваниях, как глаукома и застойный ДЗН.

Рис. 5.5. График средних значений параметра порога электрической чувствительности в группах локализации друз диска зрительного нерва и в норме (Иойлева Е.Э., Кабанова Е.А., 2020)

Рис. 5.6. График средних значений параметра электрической лабильности при различной локализации друз диска зрительного нерва и в норме (Иойлева Е.Э., Кабанова Е.А., 2020)