Классификация, диагностика и лечение в соответствии с клиническими рекомендациями Всемирного общества неотложной хирургии (2017).
Травма таза представляет собой одну из сложнейших проблем хирургии повреждений, а ее частота составляет 3% общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата. При сочетанных травмах она составляет от 10 до 42%, при этом нестабильные повреждения тазового кольца встречаются в 39,0–81,4% (Tai D., 2011; Tscherne H., 2000). Летальность при травмах таза достигает 15%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего возрастает до 45–60%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением (Анкин Л.Н., 2007; Гиршин С.Г., 2004; Дятлов М.М., 2003; Ибрагимов Ф.И., 2018; Тюрин М.В., 2012; Gansslen A., 2004; Thorson C.M., 2012).
Переломы костей таза обычно встречаются у молодых пациентов и характеризуются высокой общей суммой баллов по шкале ISS (от 25 до 48 баллов). Летальность остается высокой, в особенности у пациентов с нестабильной гемодинамикой, вследствие быстрого обескровливания, сложностями достижения гемостаза и наличия сопутствующих повреждений. В связи с этим мультидисциплинарный подход является ключевым аспектом в проведении интенсивной терапии, остановке кровотечения и лечении переломов костей, что особенно важно в первые часы после травмы. В лечении травм таза круглосуточно должны принимать участие специалисты в области хирургии повреждений, травматологи, эндоваскулярные хирурги, анестезиологи, реаниматологи.
За последние десятилетия лечение повреждений таза претерпело разительные изменения со значительным улучшением результатов за счет усовершенствования методов диагностики и лечения. В то же время для определения более оптимальной тактики лечения морфологический характер повреждения должен дополняться оценкой гемодинамического статуса пациентов и повреждения других частей тела.
Морфологическое описание повреждения тазового кольца является фундаментальным при выборе алгоритма лечения, но не определяющим фактором. Действительно, в клинической практике первые тактические решения принимают, как правило, на основании данных о клиническом состоянии и наличии сочетанных повреждений и в меньшей степени на основании повреждения тазового кольца. В конечном счете лечение повреждений таза требует оценки морфологии повреждения и вызванных травмой физиологических нарушений.
В WSES входят хирурги со всего мира. Предлагаемые классификация и положения рекомендаций имеют целью определить направления в лечении травмы таза, принимая во внимание тот факт, что существуют альтернативные доступные алгоритмы лечения.
Рекомендации являются научно обоснованными с классом рекомендации, подтвержденным доказательствами. В них описаны диагностические и лечебные подходы к оптимальному оказанию помощи при повреждениях таза. Эти рекомендации не являются стандартом в клинической практике. Они помогают сформировать план действий, основываясь на лучших из доступных доказательств и единогласном заключении экспертов, однако они не исключают применение других подходов, существующих в рамках стандартных алгоритмов. К примеру, их не стоит использовать для того, чтобы добиться строгого следования конкретному методу лечения. Такой метод должен быть окончательно определен с учетом условий конкретного медицинского учреждения (уровень квалификации, опыт, оснащение и т.д.) и характеристики каждого пациента (Coccolini F. et al., 2017).
Механизм повреждений таза
Перелом костей таза происходит вследствие высокоэнергетической травмы, являющейся основным механизмом повреждения. К такой травме относятся падения с высоты, ДТП (пешеход, мотоциклист, велосипедист), прижатие пострадавшего транспортным средством, спортивные травмы. От 10 до 15% пациентов с переломами костей таза поступают в стационары в состоянии шока, одна треть из которых в последующем умирает. Причинами смерти в большинстве случаев служат неконтролируемое кровотечение и истощение физиологических возможностей организма (Coccolini F. et al., 2017).
Анатомия таза и морфология его повреждений
Тазовое кольцо представляет собой замкнутое костное пространство, в котором находятся органы мочеполовой системы, прямая кишка, сосуды и нервы. Кровотечения при переломах костей таза в 80% случаев являются венозными и в 20% — артериальными. К основным венозным сосудам, являющимися источниками кровотечения, относятся пресакральное венозное сплетение и вены предпузырного пространства. Из артерий в большинстве случаев повреждаются передние ветви внутренней подвздошной артерии, половая и запирательная артерия спереди, верхняя ягодичная и латеральная крестцовая артерия сзади. Еще одной причиной кровотечения являются сами переломы костей. В зависимости от того или иного типа перелома костей таза вероятность кровотечения разная. Прямой связи между типом перелома таза и кровотечением не существует, однако, по данным ряда исследований, при некоторых видах переломов, таких как переломы по типу переднезадней компрессии (APC)-III, чаще возникает необходимость в большем объеме гемотрансфузии. Часть кровотечений происходит собственно из зоны переломов, что обусловливает необходимость их фиксации путем репозиции. При тяжелых травмах вероятность сочетанных торакоабдоминальных повреждений составляет 80%. Встречаются и другие сопутствующие повреждения, такие как повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (1,6–25%), влагалища, нервов, сфинктерного аппарата и прямой кишки (18–64%), мягких тканей (до 72% случаев). При наличии гематомы промежности или обширных повреждений мягких тканей следует особенно пристально обращать внимание на возможность указанных выше повреждений. Лечение таких пациентов должно осуществляться на основе мультидисциплинарного подхода в сотрудничестве со смежными специалистами. Важно, что во избежание последствий, связанных с повреждением мочеиспускательного канала или контаминацией каловыми массами при повреждениях кишки, показано выполнение ряда процедур, таких как надлобковая катетеризация мочевого пузыря, колостомия с хирургической обработкой раны, санацией и дренированием, а также профилактическое назначение антибиотиков. Несмотря на то что эти виды повреждений следует всегда иметь в виду, главнейшей целью остаются стабилизация гемодинамических показателей и механическая стабилизация тазового кольца (Coccolini F. et al., 2017).