Глава 14. Повреждения груди

По нашим данным, при политравме грудь повреждается более чем у 60% (почти у 2/3) пострадавших, причем у 28,6% из них имеются тяжелые (доминирующие и конкурирующие) повреждения. Количество сочетанных ранений груди мирного времени за последние 20 лет возросло с 14,5 до 25,8% (Абакумов М.М., 2011). Повреждения груди являются основной причиной смерти у 20–25% умерших от закрытых травм и ранений (Феличано Д.В. и др., 2013).

При крайне тяжелой закрытой сочетанной травме повреждения груди наиболее часто сочетаются с травмами головы, живота и конечностей (табл. 14.1), что существенно затрудняет купирование торакальных нарушений.

Таблица 14.1. Частота сочетаний повреждения груди с травмой других частей тела при крайне тяжелой закрытой сочетанной травме (Тания С.Ш., 2016)

Cочетанная травма груди является доминирующей у 27,3% пострадавших (Гуманенко Е.К. и др., 2011), а по числу осложнений и летальности по сравнению с таковыми других локализаций занимает одно из первых мест. По сведениям Всемирной организации здравоохранения, среди умерших от травм торакальные повреждения имеют место у 35–75%, причем более чем у половины из них они становятся главной причиной летального исхода (Вагнер Е.А. и др., 1990). Эти показатели за последние годы, к сожалению, не имеют тенденции к снижению. Летальность при таких повреждениях, по данным Е.К. Гуманенко и др. (2009), достигает более 42%. Причинами неблагоприятных исходов являются в 31% наблюдений нарушения функций жизненно важных органов и систем, вызванные самой травмой, а в 25% — осложнения раннего и позднего периодов ТБ (Абакумов М.М., 2011).

Из общего числа амбулаторных пострадавших с закрытой травмой груди сочетанные повреждения выявляются в 14%, а среди стационарных — у каждого пятого (21%). По материалам судебно-медицинских экспертиз (более 2000 вскрытий), сочетанные повреждения груди составляют 83% (Брунс В.А., 1994).

Если до последнего времени даже в условиях травмоцентра I уровня при изолированной травме груди, в том числе сопровождающейся шоком, летальность близка к нулю, то при тяжелой сочетанной доминирующей травме груди умирает почти каждый второй пострадавший.

Надо заметить, что во многих хирургических отделениях, занимающихся оказанием экстренной помощи пострадавшим, у значительного числа хирургов существует собственный подход в тактике лечения сочетанных повреждений груди, основанный на личном и узком корпоративном опыте. Требованием же настоящего времени является неуклонная реализация единой доктрины оказания специализированной медицинской помощи этому контингенту пострадавших, основанной на опыте работы крупных многопрофильных стационаров скорой помощи и на выработанных в них принципах, которые изложены ниже.

В известных в настоящее время классификациях травм груди реализован сугубо морфологический подход, и безусловным слабым местом является недоучет таких важных факторов ТБ, как множественность, сочетанность, доминирование и шокогенность повреждений, а также прогноз для оперативного лечения. Классификация механических повреждений груди, предложенная нами (рис. 14.1), построена по морфофункциональному принципу и лишена этих недостатков.

При оценке результатов обследования и лечения пострадавших с закрытой сочетанной механической травмой груди в нашем институте установлено, что она в 67% является доминирующей, в 50,5% — сочетается с травмой двух и более других анатомических областей тела, а из 49,5% остальных в 21,8% — с ЧМТ, в 10,5% — с повреждениями живота, в 8% — с повреждениями таза, в 5,8% — с травмой конечностей и в 3,4% — с травмой позвоночника. Практически все эти повреждения груди сопровождались шоком I степени — в 50%, II степени — в 20%, III степени — в 30%.

Рис. 14.1. Морфофункциональная классификация механических повреждений груди (Тулупов А.Н., 2007)

При тяжелой закрытой сочетанной травме наиболее часто повреждаются ребра и грудина, легкие и диафрагма (рис. 14.2).

Рис. 14.2. Частота повреждения органов и структур груди при тяжелой закрытой сочетанной травме (Тания С.Ш., 2016)

По нашим данным, сочетанная травма груди и плечевого пояса у 86,6% пациентов характеризовалась повреждением костного каркаса, а у 96,2% — повреждением внутренних органов груди. Травмы грудной клетки без повреждения костей встречались реже и были представлены массивными кровоизлияниями и гематомами мягких тканей грудной стенки. Переломы ребер диагностированы у всех пациентов с повреждением костей грудной клетки, причем рентгенонегативными при рутинной обзорной рентгенографии были 25,9% из них. Двойные переломы ребер имелись у 44 (23,7%) пострадавших, исключая пациентов с реберным клапаном. Гемоторакс выявлен у 8,1% пациентов, гемопневмоторакс — у 39,3%, а пневмоторакс без гемоторакса — только у 10,2%. Малый гемоторакс имелся у каждого пятого пострадавшего, средний — у каждого восьмого, большой и тотальный — у каждого седьмого. У большинства (почти у 60%) диагностированы одновременные повреждения легких (ушибы и разрывы) и сердца (ушибы). Более чем у 1/3 других были травмированы только легкие. Ушибы легких возникли у 1/4 пострадавших. У других пациентов патология была представлена повреждением легких отломками ребер, что стало причиной формирования закрытого пневмоторакса. У большинства из них пневмоторакс и гемопневмоторакс были средними и большими, а у 7% — напряженными. Медиастинальная эмфизема и скопление воздуха в мягких тканях грудной стенки, нередко с переходом на шею, лицо и живот, выявлены у 20% пациентов.