Глава 8. Тактика Damage control surgery при политравме

Для лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в 80-е годы прошлого века за рубежом была предложена концепция раннего тотального лечения — Early total care, которая допускала одномоментное хирургическое лечение в течение первых 24 ч после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Однако она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих тяжелые и крайне тяжелые повреждения. Стремление сделать все и сразу, продолжительные оперативные вмешательства у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях с нестабильными гемодинамическими показателями, часто заканчивались летальным исходом как во время проведения этих операций, так и на 5–7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений. Для оптимизации помощи таким пострадавшим с 1990–1993 гг. повсеместно стала использоваться более совершенная тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) Контроль повреждений в хирургии (Damage control surgery — DCS).

Тактика DCS — современная хирургическая тактика, направленная на минимизацию объема хирургических вмешательств у группы тяжело травмированных пациентов и выполнение отсроченного окончательного вмешательства по стабилизации состояния. Другими словами, это запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ранений и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и откладывания окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма. Она предполагает:

1. Этапность оперативного пособия.
2. Проведение реанимационных мероприятий между этапами лечения.
3. Программирование и проведение повторных операций (Шапош­ников Р.А. и др., 2009).

Термин взят из военно-морского лексикона и означает экстренный контроль ситуаций, которые могут вызвать затопление поврежденного судна и последовательность выполнения неотложных ремонтно-восстановительных работ.

Вначале тактика DCS применялась исключительно при повреждениях печени (Lucas С., Ledgerwood А., 1976), затем при множественных повреждениях живота (Stone H., 1983). В последующем появился опыт использования тактики DCS при тяжелых травмах и ранениях других анатомических областей. В настоящее время цели и границы применения тактики DCS существенно расширились. В виде отдельной и очень четко обозначенной появилась тактика Damage control orthopaedics.

По мнению Е.Е. Moore (1996), существует 6 медицинских показаний для выполнения операций сокращенного объема:

• невозможность добиться гемостаза из-за прогрессирующей коагулопатии (главное показание);
• недостижимое повреждение крупных вен (ретрогепатические разрывы);
• необходимость обширной операции у пациента, состояние которого нестабильно (например, при тяжелой травме головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки);
• необходимость эндоваскулярного гемостаза (эмболизация артерий при кровотечении из зоны перелома костей таза);
• невозможность ушить лапаротомную рану из-за отека внутренних органов (синдром реперфузии после длительного шока);
• необходимость повторной ревизии (сомнения в полноценности крово­снабжения кишки после зашивания разрывов ее брыжейки).

Согласно «Указаниям по военно-полевой хирургии» МО РФ (М., 2013), показаниями к использованию тактики МХЛ как аналога тактики Damage control являются:

1. Жизненные, связанные с объемом повреждения и сложностью необходимого хирургического вмешательства:

а) невозможность остановить кровотечение прямым способом:

• • повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);
  • повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;
  • тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);
  • повреждения крупных сосудов малого таза (в том числе прорвавшиеся внутритазовые гематомы);
  • нестабильные переломы заднего полукольца костей таза;

б) наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:

• сочетанные множественные повреждения шеи, груди, живота, таза и повреждения магистральных сосудов;
• сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;
• повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, протезирование магистральных сосудов).

1. Жизненные, связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями:

а) физиологические показания:

• • нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (АД_сист <70 мм рт.ст.);
  • тяжелый метаболический ацидоз (pH <7,2, буферная емкость <–10);
  • повышение лактата сыворотки крови (>5 ммоль/л);
  • гипотермия (температура тела <35 °C);
  • электрическая нестабильность миокарда;

б) повышенные лечебные требования:

• массивные гемотрансфузии (более 3 л или более 10 доз эритроконцентрата либо эритровзвеси);
• длительное оперативное вмешательство (более 90 мин);

в) возникновение интраоперационных осложнений:

• генерализованный фибринолиз;
• невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.

1. Медико-тактические показания:

а) массовое поступление раненых;

б) недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или узкоспециализированной реконструктивной операции;

в) ограниченность сил и средств медицинской службы.

Дополнительными критериями к применению хирургической тактики Damage control являются разработанные на кафедре ВПХ ВМедА шкалы прогнозирования вероятности летального исхода (шкала «ВПХ — хирургическая тактика» — шея и шкала «ВПХ — хирургическая тактика» — живот). В этих шкалах наиболее информативным и простым в выявлении признакам (таким как величина АД_сист при поступлении, наличие мультиорганных повреждений, ориентировочная величина кровопотери, нестабильная гемодинамика во время операции и т.д.) присвоена балльная градация. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При определенных значениях этого индекса вероятность летального исхода у раненых может превышать 95%, что и является показанием к применению запрограммированной многоэтапной хирургической тактики.