Глава 6. Правила формулирования диагноза при политравме

Предварительный диагноз сочетанной травмы, устанавливаемый врачом выездной бригады СМП, должен состоять из трех частей: первая — механизм получения травмы; вторая — морфологическая характеристика и тяжесть повреждений по частям тела в следующем порядке: голова (череп, лицо), шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности и третья — интегральная оценка тяжести состояния пострадавшего.

Примеры предварительных диагнозов:

1. Автотравма (пассажир). Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, таза, конечностей. Тяжелая закрытая ЧМТ. Тяжелая закрытая травма груди с реберным клапаном справа и острой дыхательной недостаточностью III степени. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Закрытый перелом костей таза. Отрыв правой ноги на уровне нижней трети бедра с продолжающимся наружным кровотечением, закрытый перелом костей левой голени. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
2. Кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, позвоночника, конечностей. Закрытая ЧМТ. Закрытая травма левой половины груди с ненапряженным гемопневмотораксом. Закрытая травма позвоночника. Закрытый перелом левого плеча. Открытый перелом костей левой голени. Травматический шок II степени.

Окончательный диагноз сочетанной травмы в результате обследования пострадавшего в травмоцентре состоит из 5 частей. Первая отражает механизм получения травмы. Вторая — морфологическая характеристика травмы, ее тяжесть, характер и локализация с характеристикой жизнеугрожающих последствий в той же последовательности: голова (череп, лицо), шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности (верхние, потом нижние, от центра к периферии). Третья — клиническая характеристика тяжести состояния пострадавшего: травматический шок, травматическая кома или терминальное состояние. Четвертая — оценка тяжести повреждений по шкале ISS. Пятая — прогноз для оперативного лечения по критерию ±Т.

Примеры окончательных диагнозов:

1. Автотравма (водитель). Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, таза, конечностей. Закрытая ЧМТ, перелом правой теменной кости, тяжелый ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Закрытая травма правой половины груди, двойные переломы III–VIII ребер справа, переднебоковой реберный клапан, ушиб сердца, ушиб и разрыв правого легкого, большой гемопневмоторакс справа. Острая дыхательная недостаточность III степени. Закрытая множественная травма живота с повреждением печени, правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным разрывом мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра с обширным разрушением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря. Терминальное состояние. Тяжесть повреждений по шкале ISS 48 баллов. Т=–2,7 ч. Прогноз для оперативного лечения неблагоприятный.
2. Кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, позвоночника, конечностей. Закрытая ЧМТ легкой степени, ушиб головного мозга. Закрытая травма левой половины груди с переломами III–V ребер слева, ушибом и разрывом левого легкого, малым гемопневмотораксом слева. Острая дыхательная недостаточность II степени. Закрытая травма грудного отдела позвоночника с переломом поперечных отростков ТhIII–IV. Закрытый оскольчатый перелом левого плеча в нижней трети. Открытый перелом костей левой голени в средней трети. Травматический шок II степени. Тяжесть повреждений по шкале ISS 27 баллов. Т=+12,4 ч. Прогноз для оперативного лечения сомнительный.

Литература

1. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. 816 с.
2. Военно-полевая хирургия: учебник. 2-е изд., изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 768 с.
3. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.
4. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма: руководство для врачей. СПб.: РА «Русский ювелир», 2015. 314 с.
5. Тулупов А.Н., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Никитин А.В. Особенности лечения пострадавших в террористическом акте в Санкт-Петербургском метрополитене (03.04.2017 г.) с тяжелыми минно-взрывными повреждениями // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. 2018. № 4. С. 47–58.
6. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных повреждений. Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: Элби-СПб, 2018. 458 с.
7. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И., Бесаев Г.М. и др. Сочетанная травма (диагностика и лечение на догоспитальном этапе): учебно-методическое пособие. СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2014. 20 с.