Приложение к главе 16. Заболевания, вызываемые НАГ-вибрионами

Инфекция, вызываемая V. parahaemolyticus

Этиология и эпидемиология. Vibrio.parahaemolyticus - изогнутый аэробный неподвижный грамотрицательный микроорганизм. Vibrio.parahaemolyticus впервые выделен Fujino с соавт. в 1950 г. в Японии из кишечника человека, умершего при явлениях желудочно-кишечного заболевания. Парагемолитических вибрионов разделили на две группы: непатогенную и патогенную (Kanagawa - положительные штаммы). Характерной особенностью этих микроорганизмов является их галофильность. Вопрос об источнике инфекции остается открытым. Многие исследователи считают, что в холодный период года вибрионы находятся в иле и других донных отложениях, с повышением температуры воды до 14 °С вибрионы поднимаются со дна, поражают зоопланктон, где размножаются. От зоопланктона, в свою очередь, заражаются рыбы и моллюски, употребление которых в пищу является основным фактором заражения человека. V. parahaemolyticus в теплый период года часто находили в прибрежной зоне морских вод. Имеются единичные сообщения о присутствии этих вибрионов в речной воде и воде каналов.

Из 60 известных сероваров НАГ-вибрионов серовары 2, 5, 6, 34, 37, 47, 50 могут вызывать у людей кишечные заболевания; серовары 8, 46, 52 и 39 чаще встречаются во окружающей среде, остальные серовары встречаются редко. Ученые полагают, что серовары 2 и 5 плохо сохраняются в воде, и их обнаружение в этой среде является показателем свежего фекального загрязнения. Серовары 6, 50 и некоторые другие, видимо, могут размножаться в воде. Серовары 39, 41, 53, 55 являются постоянными обитателями водоемов и не имеют для людей патологического значения.

В Краснодарском крае в открытых водоемах находили НАГ-вибрионы в 45,5% проб, в воде колодцев в 17%. Кроме того, эти микроорганизмы выделялись от людей, гидробионтов, водоплавающей птицы. В Узбекистане часто выделяли НАГ-вибрионы из различных водоемов в течение круглого года. Кроме того, эти микроорганизмы обнаруживались у 8,2% лягушек и 14,5% рыб, которые могут быть хранителями вибрионов.

Возможность водного распространения инфекции, вызываемой НАГ-вибрионами, нужно считать твердо установленной. Однако об удельном весе водного распространения этого заболевания имеются разные взгляды. В частности, ученые полагают, что обычно при попадании НАГ-вибрионов с водой в организм человека заболевания не возникает. Последнее возможно лишь при очень большой концентрации возбудителя в воде, что может быть при прямом попадании сточной жидкости в воду, употребляемую для питья. Обычно же заболевания наступают при употреблении зараженных пищевых продуктов, где происходит накопление возбудителя. В заражении продуктов питания вода может иметь очень большое значение. При значительном распространении НАГ-вибрионов в открытых водоемах и тесном контакте населения с водой этих водоемов, заболевания людей выявляются не часто. Однако если вода открытых водоемов, подвергаемых загрязнению сточными водами, используется для питья без обеззараживания, возможны единичные и даже массовые заболевания людей.

Несмотря на повсеместное распространение V. parahaemolyticus в прибрежных водах в зоне умеренного климата, его чаще всего считают причиной острой диареи у жителей Японии, как предполагают, в связи с частым употреблением сырых морских продуктов питания. Микроорганизм считают прототипом галофильных вибрионов, поскольку он растет быстрее в 6% растворе натрия хлорида, чем в изотонических или гипотонических средах, используемых для культивирования большинства патогенных бактерий. В сравнительно небольшой части случаев (менее 10%) V. parahaemolyticus вызывает острую диарею у взрослых и детей в сельских местностях Бангладеш, в которых связь заболевания с употреблением морских продуктов питания выражена менее четко. Этот возбудитель был причиной вспышек острых диарей в прибрежных районах США, причем всегда это были групповые заболевания, связанные с употреблением в пищу недостаточно обработанных морских продуктов, обычно креветок. Вторичные случаи инфекции, обусловленные передачей возбудителя от человека к человеку, встречаются редко. Имеются сообщения о вспышках этой инфекции у пассажиров морских судов, совершающих туристические рейсы.

Патогенез. Несмотря на то что V. parahaemolyticus вырабатывает токсин, который может вызывать скопление жидкости в кишечнике экспериментальных животных, роль этого токсина в развитии заболевания у человека не ясна. V. parahaemolyticus вызывает очаговые изменения слизистой оболочки дистального отдела подвздошной и толстой кишки. В фекалиях обычно содержатся многочисленные сегментоядерные лейкоциты и иногда значительное количество крови.

Клинические проявления. Симптомы появляются примерно через 6-48 ч после употребления в пищу сырых или недостаточно обработанных морских продуктов. Потери жидкости обычно невелики, заметным симптомом являются довольно сильные схваткообразные боли в животе, примерно у половины больных появляется озноб, повышается температура тела. Рвота обычно выражена умеренно и встречается не более чем у 1/3 больных. Заболевание обычно купируется спонтанно в течение суток; во время его вспышек в США среди более 1000 больных не было зарегистрировано ни одного летального исхода.

Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике НАГ-инфекция и других диарейных инфекций.

Данные лабораторных исследований. При вспышке острой диареи среди лиц, употреблявших пищу, приготовленную из свежих или замороженных морских продуктов, следует предположить общий источник инфекции. Диагноз подтверждают путем посева содержимого прямой кишки на агаровую среду, содержащую тиосульфат-цитрат-желчные соли и сахарозу, на которой через 24 ч появляются типичные колонии V. parahaemolyticus. Колонии этого микроорганизма растут медленно, поэтому их часто не замечают в культурах, растущих на средах с дезоксихолатом. В фекалиях обычно определяется большое число сегментоядерных лейкоцитов и небольшое число эритроцитов, однако эти изменения выражены значительно меньше, чем при шигеллезах.

Лечение. В большинстве случаев специального лечения не требуется. Антибактериальные препараты не сокращают ни продолжительности болезни, ни сроков выделения возбудителя с фекалиями. Отсутствуют убедительные данные эффективности препаратов с антиперистальтическим действием. В случаях, когда больной теряет большое количество жидкости, проводится регидратация.

Прогноз. Исход болезни почти всегда благоприятный. В Японии иногда регистрируют летальные исходы у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Инфекция, вызываемая V. mimicus. Была установлена роль Vibrio.mimicus в развитии спорадических вспышек острых диарей у проживающих вдоль побережья Мексиканского залива ранее здоровых лиц всех возрастных групп, употреблявших в пищу сырые морские продукты (особенно устрицы). В эпидемиологическом плане эта инфекция отличается от вызываемой V. parahaemolyticus тем, что, за исключением одной вспышки, возбудитель выделялся спорадически. Несмотря на то что V. mimicus, подобно холерному вибриону, не относится к галофильным вибрионам (он растет быстрее в 1% растворе натрия хлорида, нежели в солевых растворах более высокой концентрации), он не продуцирует холерного энтеротоксина, а вызываемое им заболевание по клиническому течению не отличается от вызываемого V. parahaemolyticus.

У 40% больных болезнь начинается с лихорадки, примерно у 15% появляется кровянистая диарея. Поскольку болезнь обычно самокупируется, проводится только симптоматическое лечение. Назначать антибиотики нецелесообразно.

Стрептококковые инфекции

Стрептококковые инфекции - группа инфекционных болезней, вызываемых стрептококками различных серологических групп с воздушно-капельным и алиментарным путем передачи возбудителя, протекающих с лихорадкой, интоксикацией, токсико-септическими и местными нагноительными процессами и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) осложнений.

Коды по МКБ-10

• А38 Скарлатина.
• А40 Стрептококковая септицемия.
• А40.0 Септицемия, вызванная стрептококком группы А.
• А40.1 Септицемия, вызванная стрептококком группы В.
• А40.2 Септицемия, вызванная стрептококком группы D.
• А40.3 Септицемия, вызванная Streptococcus.pneumoniae.
• А40.8 Другие стрептококковые септицемии.
• А40.9 Стрептококковая
• А46 Рожа.
• А49.1 Стрептококковая инфекция неуточненная.
• В95 Стрептококки и стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
• B95.0 Стрептококки группы А как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
• B95.1 Стрептококки группы B как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
• B95.2 Стрептококки группы D как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
• B95.3 Streptococcus.pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
• B95.4 Другие стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
• B95.5 Неуточненные стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
• G00.2 Стрептококковый менингит.
• M00.2 Другие стрептококковые артриты и полиартриты.
• Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы В.
• Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами (стрептококком, за исключением группы В).
• Р36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В.
• Р36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.
• Z22.3 Носительство возбудителей других уточненных бактериальных болезней (стрептококков).

Этиология

Стрептококки - неподвижные факультативно-анаэробные грамположительные кокки рода Streptococcus семейства Streptococcaceae. Род включает в себя 38 видов, различающихся особенностями метаболизма, культурально-биохимическими свойствами и антигенной структурой. Стрептококки устойчивы в окружающей среде; в течение многих месяцев они способны сохраняться в высохшем гное или мокроте, выдерживают нагревание до 60 °С в течение 30 мин; под действием дезинфицирующих веществ погибают в течение 15 мин.

По структуре группоспецифических полисахаридных антигенов (субстанция С) клеточной стенки выделяют 17 серологических групп стрептококков, обозначаемых латинскими буквами (А-О). Внутри групп стрептококки разделяют на серологические варианты по специфичности белковых М-, Р-, и Т-антигенов.

Streptococcus.pyogenes [стрептококк группы А (СГА)] является типовым видом рода Streptococcus семейства Streptococcaceae. Неподвижный неспорообразующий каталазо- и оксидазоотрицательный факультативно-анаэробный грамположительный кокк, образующий цепочки разной длины, растет в интервале 25-45 °С, с оптимумом при температуре 35-37 °С. При выращивании на кровяном агаре S. pyogenes и некоторые другие виды образуют колонии диаметром до 1-2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов (b-гемолиз). Это отличает их от других стрептококков (например, представителей нормальной флоры ротовой полости), при росте которых наблюдается другой вид гемолиза - a-гемолиз (характеризующийся гемоглобиновой полоской просветления зеленоватого цвета вокруг растущей колонии) или полное отсутствие гемолиза.

Широкий спектр проявлений СГА-инфекции (около 40 клинических форм) в значительной степени обусловлен внушительным набором факторов патогенности. Одни из них являются ферментами и токсинами, выделяемыми в окружающую среду бактериальной клеткой, другие - структурными компонентами клеточной стенки микроорганизма. Их наличие и соотношение определяет различную степень вирулентности штаммов. К экстрацеллюлярным факторам патогенности относят суперантигены (например, стрептококковые пирогенные экзотоксины SpeA, SpeC, SpeH, SpeI, SpeK, SpeL, SpeM и стрептококковый суперантиген (ssa), ассоциированные с профагами, а также SpeF/MF, SpeG, SpeJ и стрептококковый митогенный экзотоксин SmeZ, кодируемые в хромосоме), вызывающие массивную активацию T-клеток и в дальнейшем мощный выброс цитокинов, оказывающий системный токсический эффект на организм (лихорадка, рвота, диарея, боли в мышцах, сыпь, снижение кровяного давления), что в конечном итоге клинически проявляется в форме скарлатины, стрептококкового токсического шока и некротизирующего фасциита.

Кроме того, стрептококки группы А способны синтезировать другие биологически активные вещества и токсины. Среди них:

• стрептолизины О и S (связанный с поверхностью микроорганизма) - токсины, внедряющиеся в стенки эритроцитов и лейкоцитов и формирующие поры, что в конечном итоге приводит к разрушению клеточной мембраны - это проявляется в виде -гемолиза;
• SpeВ, или цистеинпротеаза, - фермент с множеством патогенетических функций, направленных на противодействие иммунной системе, проникновение и распространение в тканях человека и др.;
• гиалуронидаза - гидролизует гиалуроновую кислоту - компонент межклеточного матрикса, удерживающий клетки макроорганизма вместе, тем самым позволяя СГА проникать в межклеточные пространства и преодолевать их;
• ДНКаза В - повышает мобильность микроорганизма, снижая вязкость экссудата;
• стрептокиназа - протеин, способствующий разрушению фибриновых сгустков - это позволяет патогену выходить из зон свернувшейся крови;
• стрептодорназа, липопротеиназа, протеаза - ферменты, способные разрушать ткани макроорганизма, тем самым способствуя распространению в них бактерии и проникновению ее в кровоток;
• C5a пептидаза - фермент, разрушающий компонент комплемента C5a, что позволяет бактерии избежать фагоцитоза.

Клетка S. pyogenes состоит из цитоплазмы, окруженной мембраной и клеточной оболочкой. Клеточная оболочка состоит из клеточной стенки, окруженной (непостоянно) капсулой. Капсула образована гиалуроновой кислотой (повторяющиеся единицы D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-глюкозамина с 1-3-м типом связи). Клеточная стенка состоит из связанных между собой биополимеров: пептидогликана, полисахарида, липотейхоевой кислоты и белков, основные черты химического строения которых в настоящее время изучены. Структурным компонентом клеточной стенки, отвечающим за ее целостность и прочность, является пептидогликан типа 2 (b). Полисахарид содержит L-рамнозу и N-ацетилглюкозамин. Полисахарид составляет приблизительно 10% сухой массы клеточной стенки и является ее группоспецифическим компонентом, которому отводится важная роль в индукции аутоиммунных поражений при стрептококковой инфекции. Липотейхоевая кислота S. pyogenes представляет собой амфифильное соединение, в состав которого входит полиглицерофосфатная цепь, содержащая эфирносвязанные аланильные заместители, и гидрофобный компонент, состоящий из диглюкозилглицерина и жирных кислот. Длина поли(глицерофосфатной) цепи отличается у разных штаммов и, видимо, зависит от степени их вирулентности.

Одной из отличительных особенностей структуры клеточной стенки СГA является наличие в ее составе большого количества белковых компонентов (около 40), гетерогенных по молекулярным массам. Наиболее изученным белком является М-белок, который рассматривается как один из главных факторов патогенности S. pyogenes, обеспечивающий устойчивость бактерий к фагоцитозу. Молекула М-белка состоит из двух a-спиральных полипептидных цепей, образующих суперспираль. В таком виде М-белок входит в состав фимбрий. М-белок делят обычно на две части: N-концевую, вариабельную (обладающую типоспецифичностью) и С-концевую, консервативную, несущую основную нагрузку в качестве фактора вирулентности и отвечающую за антифагоцитарную активность. Помимо М-белка, клеточная стенка стрептококков содержит целый ряд других белков, играющих важную роль в патогенезе вызываемых ими заболеваний: Т-, R-, F-белки, белки-рецепторы и др.

В состав клеточной стенки СГА также входят различные протеины, способные связывать некоторые внеклеточные белки макроорганизма (например, коллаген, фибронектин и др.). Фибронектинсвязывающие стрептококковые протеины (F1 и F2 белок, SfbI и SfbII, SOF, PFBP, FbaA и FbaB) рассматриваются как факторы адгезии и инвазии микроорганизма. При этом каждый из них соотносится с определенным М-типом стрептококка, а высоковирулентные М-типы могут экспрессировать сразу несколько таких белков.

У части культур экспрессируются дополнительно так называемые М-подобные поверхностные белки, структурно родственные М-белку, обеспечивающие возбудителям дополнительные антифагоцитарные свойства. Такими же свойствами бактерию обеспечивают связанный с G-белком α-2-микроглобулинсвязывающий протеин (GRAB), IdeS - разрушающий IgG фермент, а также эндогликозидаза (EndoS) и стрептококковый ингибитор комплемента (SIC).

Типоспецифическими свойствами обладает также Т-белок клеточной стенки и ОF-фактор (липопротеиназа). Стрептококки разных М-типов могут иметь один и тот же Т-тип или комплекс Т-типов. Распределение же серотипов липопротеиназы точно соответствует определенным М-типам, но этот фермент продуцируется не всеми штаммами стрептококка.

При анализе результатов первого полногеномного секвенирования S. pyogenes (штамм М1), проведенного в 2001 г., идентифицировано более 40 факторов вирулентности, чья патогенетическая роль известна или предположительна. В настоящее время (в соответствии с информацией из GenBank) закончено (или завершается) секвенирование генома 24 стрептококковых штаммов и еще 35 - на разной стадии выполнения.

СГА сохраняют высокую чувствительность к β-лактамным антибиотикам, большинство штаммов также высокочувствительно к макролидам и олеандомицину, в то же время они устойчивы к сульфаниламидам и тетрациклинам.

Основную часть изолятов стрептококков группы В составляют S. agalactiae. В последние годы они все больше привлекают внимание медицинских работников. Стрептококки группы В обычно колонизируют носоглотку, ЖКТ и влагалище. Выделяют следующие серологические варианты стрептококков группы В: Ia, Ib, Ic, II и III. Бактерии сероваров Ia и III тропны к тканям ЦНС и дыхательных путей; часто вызывают менингиты у новорожденных.

Среди прочих видов важное диагностическое значение имеют пневмококки (S. pneumoniae), вызывающие большинство внебольничных пневмоний у человека. Они не содержат группового антигена и серологически неоднородны. По структуре капсульных антигенов выделяют 93 серологических варианта пневмококков.