Глава 15. Лабиринтэктомия

Лабиринтэктомию проводят при лабиринтитах, не купируемых с помощью более щадящих методик, приступах головокружений при односторонней форме болезни Меньера с тугоухостью высокой степени, как этап при выполнении транслабиринтной нейрэктомии вестибулярного нерва, при транслабиринтном подходе для удаления вестибулярной шванномы. Данное вмешательство заключается в полном удалении полукружных каналов и всего рецепторного аппарата преддверия.

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров.

Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе.

Произведите антромастоидотомию (ниже кратко перечислены ее ос­нов­ные этапы, подробное описание смотрите в главе 8).

Определите границы треугольника Шипо (рис. 15.1).

Используя фрезы максимального диа­метра, удалите кортикальный слой сосцевидного отростка (рис. 15.2).

По мере углубления и приближения к антруму может появиться перегородка Кернера (рис. 15.3).

Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК (рис. 15.4).

Аккуратно снимите кость над короткой ножкой наковальни для визуализации ее кончика. Работайте осторожно, чтобы не вывихнуть наковальню (рис. 15.5).

Максимально широко откройте и обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Для удаления костных пластинок, покрывающих ТМО средней черепной ямки и сигмовидный синус, лучше использовать алмазные фрезы большого диаметра, что позволяет минимизировать риск повреждения этих структур. Затем следует удалить оставшиеся клетки, расположенные в области острого угла между сигмовидным синусом и ТМО средней черепной ямки — синодурального угла. Обратите внимание на то, что синодуральный угол должен быть максимально открыт для последующего адекватного обзора области преддверия (рис. 15.6).

Книзу и немного кзади от выступа ЛПК можно обнаружить небольшие перилабиринтные клетки, покрывающие СПК. Эти клетки стоит удалить, визуализировав тем самым СПК. Истончите костную пластинку, отграничивающую антромастоидальную полость от средней черепной ямки, чтобы обеспечить доступ к верхнему полукружному каналу.

Выделите полукружные каналы (рис. 15.7). Постепенно, без резких движений и сильного нажима, удалите клетки вокруг латерального полукружного канала, затем сагиттального и фронтального. Обратите внимание на то, что костная стенка каналов всегда твердая и плотная, желтоватой окраски. Диссекция должна быть проведена таким образом, чтобы четко видеть трехмерное расположение плоскостей каналов, а также отношение полукружных каналов к смежным анатомическим структурам. Помните, что перед горизонтальным каналом располагается место перехода тимпанального в мастоидальный сегмент лицевого нерва (второе колено). Не забывайте обильно орошать рабочее поле для удаления костной стружки, а также для предотвращения нагрева кости, особенно в области лицевого нерва.

Ампулярный отдел фронтального полукружного канала располагается вблизи ампулы латерального канала (ниже тела наковальни) и переходит в ампулярную ножку, которая, продолжаясь в простую (гладкую) ножку, интимно прилежит к костной пластинке средней черепной ямки. Ход канала имеет изгиб в заднемедиальном направлении. Простая (гладкая) ножка фронтального полукружного канала, соединяясь с простой (гладкой) ножкой СПК, образует общую ножку. Между ножками фронтального полукружного канала расположена поддуговая артерия, уходящая вглубь лабиринтной кости (условно она вписана в центр круга, контурами которого являются стенки фронтального полукружного канала). Данное анатомическое образование служит важным ориентиром для обнаружения ВСП.

СПК расположен более медиально, чем латеральный канал, и часто отделен от костной пластинки задней черепной ямки узким трактом воздушных клеток.

Вскройте полукружные каналы, постепенно истончая костную капсулу алмаз­ными фрезами. Ориентиром, говорящим о приближении к просвету канала, является изменение цвета кости с желтого на серый (рис. 15.8).

Вскройте латеральный полукружный канал, начиная с ампулы, вначале сохраняя переднюю стенку латерального полукружного канала, так как она защищает лицевой нерв. Затем вскройте сагиттальный и фронтальный каналы. Сохраните контуры ампулы фронтального полукружного канала (она служит ориен­тиром для идентификации начала верхнего вестибулярного нерва). Широко вскройте общую ножку и обратите внимание на расположение эндо­лим­фатического протока, проходящего в ее медиальной стенке (рис. 15.9).

Затем вскройте преддверие. Удаление костной ткани кпереди от общей ножки приведет к пред­дверию. Широко откройте его. Мак­симально истончите переднюю стенку латерального полукружного канала для лучшей визуализа­ции преддверия. После вскрытия полукружных каналов и преддверия удалите все мягкие ткани (рецепторный аппарат) в области ампул полу­кружных каналов, сферический и эл­лип­тический мешочки (рис. 15.10).

На внутренней стенке преддверия, отделяющей его от ВСП, расположены два углубления — сферическое и эллипти­ческое, разделенные идущим вертикаль­но гребнем преддверия. Удаление всех мягких тканей полукружных каналов и преддверия является завершающим этапом лабиринтэктомии (рис. 15.11).