Глава 13. Декомпрессия лицевого нерва

Операция декомпрессии лицевого нерва заключается в обнажении ствола лицевого нерва на каком-либо отрезке фаллопиева канала настолько, чтобы можно было выделить место повреждения нерва и отрезок здорового нерва дистальнее и проксимальнее места повреждения.

Наиболее часто декомпрессию применяют при хирургическом лечении ишемических параличей лицевого нерва (невриты лицевого нерва). Как известно, при этих параличах вследствие сосудистых нарушений наступает набухание нерва в узком фаллопиевом канале с последующим сдавлением питающих нерв сосудов, что приводит к еще большему нарушению функции лицевого нерва. Отсюда большое значение декомпрессии, при которой удаление наружной костной стенки фаллопиева канала приводит к разрыву порочного круга и восстановлению функции лицевого нерва.

Декомпрессия показана и при отогенных параличах, когда в результате воспаления в полостях среднего уха или разрушения стенок канала холестеато­мой происходит сдавление лицевого нерва в том или ином отделе фаллопиева канала.

Операцию типа декомпрессии производят также при травматических параличах, возникших в результате перелома основания черепа (сдавление нерва костным фрагментом, кровоизлияние), или при свежей травме нерва во время операции на ухе.

Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе.

Для обнажения лицевого нерва в пределах его мастоидального сегмента произведите широкую антромастоидотомию (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в главе 8).

Определите границы треугольника Шипо (рис. 13.1).

Используя фрезы максимального диаметра, удалите кортикальный слой сосцевидного отростка (рис. 13.2).

По мере углубления и приближения к антруму может появиться перегородка Кернера (рис. 13.3).

Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК (рис. 13.4).

Аккуратно снимите кость над короткой ножкой наковальни для визуализации ее кончика. Работайте осторожно, чтобы не вывихнуть наковальню.

Максимально широко откройте и обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки в области синодурального угла. Обратите внимание на то, что синодуральный угол должен быть максимально открыт для последующего адекватного обзора области ниши окна улитки (рис. 13.5).

Теперь следует вернуться к задней стенке НСП. Ее необходимо максимально истончить со стороны мастоидальной полости. Используйте для этого режущие фрезы диаметром 3,5 и 2,7 мм. Истончите ее вплоть до визуализации мастоидального сегмента лицевого нерва (розовый цвет сосудисто-нервного пучка) и барабанной струны (белесоватый цвет), отходящей от последнего под углом около 35° (см. рис. 3.56).

Кость над лицевым нервом на протяжении вертикального отдела фаллопиева канала удаляют до тех пор, пока над нервом не останется тонкая полоска кости. Необходимо удалить не менее 50% окружности костного цилиндра фаллопиева канала. Таким образом, лицевой нерв обнажается на протяжении от его второго колена до шилососцевидного отверстия.

Ориентируясь на шилососцевидное отверстие и ЛПК, мы устанавливаем уровень поражения лицевого нерва в сосцевидном отростке.

Какой бы ни был тип сосцевидного отростка — пневматический, дипло­эти­ческий, склеротический или смешанный, всегда можно отметить нали­чие плотной, компактной костной пластинки, составляющей наружную стен­ку канала лицевого нерва. Особенно отчетливо эта пластинка видна при пнев­матическом типе строения сосцевидного отростка, когда после удаления многочисленных клеток в перифациальной зоне показывается ровная, иногда блестящая серовато-белая по­верх­ность кости. Наружную стенку канала истончают алмазными фре­за­ми до тех пор, пока через нее не начинает просвечивать нерв в виде розового тяжа (рис. 13.6).

При вскрытии канала следует учитывать, что в отдельных случаях перифациальные клетки открываются непосредственно в канал лицевого нерва, формируя его дегисценции.

Используя элеватор (распатор), осторожно снимите последний тонкий костный слой миллиметр за миллиметром от шилососцевидного отверстия до места перехода мастоидального сегмента в тимпанальный (рис. 13.7).

При обнажении ствола лицевого нерва можно отметить ряд отрезков канала, где кровотечение бывает сильным.

Примером может служить область шилососцевидного отверстия, где обильное кровотечение, видимо, связано с невозможностью в большинстве случаев избежать повреждения шилососцевидной артерии и ее ветвей (rami mastoidei, arteria tympanica posterior, ramus stapedius). Вместе с тем иногда вскрытие канала в области отверстия не сопровождается кровотечением. Это бывает в тех случаях, когда шилососцевидная артерия попадает в канал лицевого нерва через отдельное отверстие.

Возможно также обнажение лицевого нерва и в обратном направлении: от адитуса книзу до шилососцевидного отверстия.

Декомпрессию лицевого нерва можно считать законченной, если обнажено более 50% его окружности (рис. 13.8).

Считается, что для полноценной декомпрессии недостаточно удалить наружную стенку костного канала лицевого нерва. В сдавлении лицевого нерва значительная роль принадлежит плотной эластической фиброзной оболочке (эпиневрию), в которую, как в ригидную трубку, заключен ствол нерва. Именно поэтому для обеспечения идеальной декомпрессии необходимо рассечь эпиневральную оболочку на всем протяжении обнаженного отрезка нерва (рис. 13.9).

Существуют поражения лицевого нерва, например большинство случаев ишемических параличей, которые ограничиваются сосцевидным отрезком лицевого нерва. В этих вариантах описанного выше обнажения лицевого нерва в пределах вертикального отрезка фаллопиева канала достаточно для восстановления функции нерва.

Однако во многих случаях паралич лицевого нерва вызван сдавлением нерва в пределах второго колена или горизонтального отрезка канала вплоть до коленчатого узла. Поражения подобной локализации нередко встречаются при отогенных, а также при травматических параличах, обусловленных повреждением нерва при операциях на ухе или переломах основания черепа.