Глава 11. Дренирование эндолимфатического мешка

Показанием для проведения дренирования эндолимфатического мешка является болезнь Меньера с выраженной вестибулярной симптоматикой, рефрактерная к консервативному лечению. Особо эффективно данное вмешательство у больных на начальной стадии заболевания, когда наблюдается флюктуация слуха.

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 5,0; 2,3; 1,4 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров.

Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе.

Произведите антромастоидотомию (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в главе 8).Определите границы треугольника Шипо (рис. 11.1).

Используя фрезы максимального диаметра, удалите кортикальный слой сосцевидного отростка (рис. 11.2).

По мере углубления и приближения к антруму может появиться перегородка Кернера (рис. 11.3).

Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК. Аккуратно снимите кость над короткой ножкой наковальни для визуализации ее кончика. Работайте осторожно, чтобы не вывихнуть наковальню (рис. 11.4).

Максимально широко откройте и обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки в области синодурального угла (рис. 11.5).

В случае выраженного предлежания сигмовидного синуса скелетотопируйте его, полностью лишая костной стенки, и низведите с помощью элеватора (микрораспатора) для обеспечения возможности доступа к области залегания эндолимфатического мешка.

Книзу и немного кзади от выступа ЛПК можно обнаружить небольшие перилабиринтные клетки, покрывающие СПК. Эти клетки стоит удалить, визуализировав тем самым СПК. Капсула лабиринта уха плотнее, чем кость, формирующая воздушные клетки сосцевидного отростка, и более насыщенного цвета, что облегчает определение структур внутреннего уха.

Затем необходимо определить границы треугольника Траутмана и место расположения эндолимфатического мешка. Треугольник Траутмана находится книзу и кзади от СПК и кпереди от сигмовидного синуса (две стороны треугольника), а его третьей стороной служит ТМО средней черепной ямки. Важным ориентиром также является линия Дональдсона, проведенная через обе ножки ЛПК к сигмовидному синусу. Эндолимфатический мешок будет расположен книзу от нее. Для обнаружения области залегания эндолимфатического мешка можно воспользоваться системой ко­ординат: искомая анатомическая структура находится на пересечении двух воображаемых линий: линии Дональдсона и перпендикуляра, опущенно­го на переднюю поверхность сигмовидного синуса через середину НСП (рис. 11.6).

ТМО задней черепной ямки необходимо лишить покрывающей ее костной пластинки на большом протяжении в пределах треугольника Траутмана: от передней поверхности сигмовидного синуса до СПК. В ходе обнажения ТМО определяется область ее утолщения (дупликатура листков ТМО задней черепной ямки) — эндолимфатический мешок и отходящий от него тяж — эндолимфатический проток.

При дренировании эндолимфатического мешка сохраня­ется относительно высокий риск об­литерации его вскрытого в ходе операции просвета в позднем после­опе­рационном периоде, что может быть вызвано тесным прилеганием друг к другу краев рассеченной стенки эндолимфатического мешка. Уста­новка же шунта в эндолимфатический мешок чревата, на наш взгляд, высоким риском его смещения, а также закупоркой его просвета ввиду незначительности его диаметра.

В связи с этим для минимизации риска облитерации просвета эндолимфатического мешка в позднем послеоперационном периоде нами был разработан способ откидывания и фиксации париетального листка ТМО: режущей фрезой диаметром 1,8 мм кпереди от области залегания эндолимфатического мешка сформируйте два углубления на расстоянии 3 мм друг от друга, расположенные на воображаемой линии, параллельной мастоидальному (вертикальному) сегменту канала лицевого нерва (рис. 11.7).

Из кортикальной кости задних отделов трепанационной полости изготовьте два костных фрагмента — «колышки» чуть меньшего диаметра, чем фрезевые отверстия (рис. 11.8).

Используя микроиглу, вскройте эндолимфатический мешок и максимально широко откройте его просвет при помощи элеватора (микрораспатора) от места впадения эндолимфатического протока в эндолимфатический мешок и откиньте лоскут париетального листка дупликатуры ТМО кпереди таким образом, чтобы он покрывал сформированные углубления (рис. 11.9).

Затем установите «колышки» поверх листка ТМО в предварительно подготовленные фрезевые отверстия (рис. 11.10).

Данная манипуляция позволит фиксировать лоскут и предотвратить риск его смещения и, следовательно, облитерацию просвета эндолимфатического мешка в послеоперационном периоде.