Ответ на клиническую задачу № 1
1. В ходе решения задачи можно выделить единственный синдром:
1) острый коронарный синдром.
2. Дифференциально-диагностический ряд может быть представлен заболеваниями, при которых болевой синдром в грудной клетке носит стенокардитический характер:
1) нестабильная стенокардия;
2) ИМ;
3) тромбоэмболия легочной артерии;
4) расслаивающая аневризма аорты.
3. Наиболее вероятные заболевания:
1) ИМ;
2) нестабильная стенокардия;
3) расслаивающая аневризма аорты.
4. Дифференциальная диагностика. Внезапно возникшие загрудинные боли и изменения на ЭКГ прежде всего позволяют заподозрить ИМ с подъемом сегмента ST. Однако отсутствие повышения маркеров некроза миокарда требует их исследования в динамике и исключения других причин, вызывающих инфарктоподобные боли в груди. Отсутствие данных на ЭКГ, указывающих на перегрузку правых отделов сердца, отсутствие признаков тромбофлебита глубоких вен конечностей делает предположение о тромбоэмболии легочной артерии маловероятным. Однако следует исследовать
содержание в крови D-димера. Расслаивающая аневризма аорты также маловероятна, так как у больной нет высокого АД, боли не имеют характерной иррадиации по позвоночнику, нет асимметрии пульса, аускультативных признаков недостаточности аортального клапана. И все же в этом плане целесообразно проведение чреспищеводного ультразвукового исследования, позволяющего визуализировать двойной просвет и место отслоения интимы аорты.
5. Диагностику следует продолжить. Необходимо повторно исследовать маркеры некроза миокарда, которые, скорее всего, будут положительными, так как первое их исследование было сделано очень рано. Повторить ЭКГ, на которой должен появиться зубец Q и снижение сегмента ST.
6. Основной диагноз: ишемическая болезнь сердца, острый ИМ заднедиафрагмальной области.