Глава 5. Обследование дыхательной системы

Метод

Описание

Сбор анамнеза

• Анамнез болезни.

• Анамнез жизни

Осмотр

• Сознание.

• Положение в постели.

• Цвет кожных покровов: → гиперемия лица;

→ цианоз;

→ бледность кожных покровов.

• Осмотр грудной клетки (форма грудной клетки): → бочкообразная форма грудной клетки;

→ запавшая грудная клетка

Пальпация

• Пальпация региональных лимфатических узлов.

• Определение голосового дрожания Образец определения голосового дрожания

Метод

Описание

Перкуссия

Производится средним пальцем обеих рук: один палец устанавливается в межреберье параллельно ребрам (плессиметр), а вторым пальцем (молоточек) следует стучать по пальцу-плессиметру.

• Ясный легочной звук - определяется в норме.

• Притупление легочного звука - выслушивается при уплотнении легкого (пневмония, опухоль).

• Легочной звук с коробочным оттенком - повышение воздушности легкого (бронхиальная астма, эмфизема легкого).

• Тимпанический звук - при наличии полости в легком (кавернозный туберкулез, распад опухоли, абсцесс легкого)

Границы для перкутирования

Аускультация

• Прямая аускультация.

• Непрямая аускультация

Порядок аускультации

Аускультация проводится в строго симметричных точках правой и левой половины грудной клетки.

• Сначала выслушивают звук над легкими, симметрично устанавливая фонендоскоп спереди и сверху в надключичной и подключичной областях, постепенно перемещая стетофо-нендоскоп вниз и в стороны.

• Далее в той же последовательности выслушивают сзади и в подмышечных областях

Место проведения

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная линия

5-е межреберье

-

Срединно-ключичная линия

VI ребро

-

Передняя подмышечная линия

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Показания

Описание

Хрипы

Звуковые явления, которые выслушиваются при патологических

процессах в легких. В норме дыхание везикулярное.

• Влажные хрипы напоминают лопанье пузырька, если дуть

через трубочку в воду.

Влажные хрипы

• Сухие хрипы - звучат как струны, бывают свистящие, жужжащие, музыкальные

Сухие хрипы

Крепитация

Звуковое явление, подобное мелкому треску или хрусту снега. Возникает при воспалении альвеолярной ткани, ателектазе легкого Крепитация

Шум трения плевры

Выслушивается при воспалительных изменениях (пневмония, плевриты )

Шум трения плевры

Определение

Снижение воздушности в одном или нескольких долях легкого (долевое уплотнение), в одном или нескольких сегментах легкого (очаговое уплотнение)

Этиология

• Долевая пневмония в стадии опеченения.

• Цирроз легкого, инфаркт легкого

Патогенез

При крупозной пневмонии в стадии опеченения - заполнение альвеол фибрином и форменными элементами крови (эритроцитами, лейкоцитами); при циррозе (пневмосклерозе) легкого - прорастание доли легкого соединительной тканью

Жалобы

• Боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле.

• Одышка сзатруднением вдоха (инспираторная).

• Кашель с «ржавой» трудноотделяемой мокротой (при крупозной пневмонии в стадии опеченения) или сухой, болезненный (при циррозе легкого).

• Повышение температуры (лихорадка - до фебрильных цифр).

• Боли в суставах (артралгии)

Осмотр

При крупозной пневмонии - гиперемия лица, раздувание крыльев носа, herpes nasalis et labialis, инспираторная одышка, отставание в акте дыхания «пораженной» половины грудной клетки

Пальпация

Усиление голосового дрожания

Перкуссия

Тупой перкуторный звук

Аускультация

Патологическое бронхиальное дыхание.

Определяется крепитация, разнокалиберные влажные хрипы

Определение

Обструкция бронхиального дерева

Этиология

• Бронхиальная астма.

• Хроническая обструктивная болезнь легких

Патогенез

Нарушение бронхиальной проходимости обусловлено спазмом бронхов, закупоркой их мокротой и ригидностью стенки бронхов

Жалобы

• Одышка или приступы удушья с затруднением выдоха.

• Пароксизмальный сухой кашель

Осмотр

Экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, диффузный теплый цианоз

Пальпация

Ослабление голосового дрожания (при развитии эмфиземы легких)

Перкуссия

Звук легочный или коробочный (при развитии эмфиземы легких)

Аускультация

Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие, свистящие и жужжащие хрипы

Определение

Эмфизема легких

Этиология

• Бронхиальная астма.

• Хроническая обструктивная болезнь легких.

• Профессиональная эмфизема (у стеклодувов, трубачей).

• Викарная эмфизема (у лиц пожилого возраста)

Патогенез

Гибель перегородок между альвеолами, вследствие чего альвеолы сливаются, образуя пузыри (буллы), альвеолы становятся раздутыми и утрачивают эластичность

Жалобы

Одышка смешанного характера

Осмотр

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка: увеличена в переднезаднем размере, тупой эпигастральный угол, горизонтальный ход ребер, сглаженность над- и подключичных ямок; смешанная одышка (затруднение вдоха и выдоха), участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, диффузный теплый цианоз кожи, иногда с чугунным оттенком; во время приступа удушья - вынужденное положение, одутловатость лица, набухание шейных вен, дистанционные сухие хрипы; ногти в виде «часовых стеклышек», пальцы в виде «барабанных палочек»

Пальпация

Голосовое дрожание ослаблено

Перкуссия

Коробочный перкуторный звук, высота стояния верхушек легких увеличена, нижние границы легких опущены, активная подвижность нижнего легочного края уменьшена

Аускультация

Ослабленное везикулярное дыхание, при нарушении бронхиальной проходимости - сухие свистящие или жужжащие хрипы, бронхофония не определяется

Определение

Снижение воздушности и эластичности на определенном участке легкого. Различают обтурационный и компрессионный ателектаз легкого

Этиология

• Бронхогенный рак.

• Инородное тело.

• Закупорка бронха вязкой мокротой

Патогенез

Нарушение бронхиальной проходимости, приводящее к спадению сегмента или доли легкого

Жалобы

Одышка смешанного характера (затруднение вдоха и выдоха)

Осмотр

Отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки

Пальпация

Голосовое дрожание ослаблено

Перкуссия

Притупленный (укороченный) перкуторный звук

Аускультация

Ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена

Определение

Это синдром, обусловленный появлением жидкости (экссудата или транссудата) в плевральной полости. В норме в плевральной полости жидкости нет

Этиология

• Экссудат появляется при экссудативном плеврите, ревматической болезни, туберкулезе плевры, раке плевры (мезотелиоме плевры), метастазах рака в плевру, травматическом повреждении плевры (например, переломе ребер).

• Транссудат появляется при хронической правожелудочковой сердечной недостаточности (гидроторакс)

Патогенез

Воспалительный процесс в листках плевры приводит к образованию экссудата. Застой в большом круге кровообращения способствует пропотеванию жидкой части крови из кровеносных сосудов в плевральную полость, т.е. образуется транссудат

Жалобы

• Инспираторная одышка (с затруднением вдоха).

• Боль или тяжесть в боку.

• Кашель.

• Лихорадка

Осмотр

Инспираторная одышка, отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, может быть асимметрия грудной клетки. Скопление большого количества жидкости сопровождается сглаживанием межреберных промежутков, выбуханием пораженной половины грудной клетки, отставанием ее при дыхании

Пальпация

Голосовое дрожание резко ослаблено или не определяется

Перкуссия

Тупой перкуторный звук

Аускультация

Дыхание везикулярное ослабленное или не выслушивается, после пункции и извлечения жидкости из плевральной полости может выслушиваться шум трения плевры, бронхофония ослаблена или не определяется

Определение

Это синдром, обусловленный появлением воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). В норме в плевральной полости воздуха нет

Этиология

• Травмы грудной клетки (перелом ребер, огнестрельное ранение).

• Сообщение бронхов с плевральной полостью (туберкулезная каверна, абсцесс легкого).

• Искусственный пневмоторакс

Патогенез

Нарушение целостности плевры приводит к поступлению атмосферного воздуха в плевральную полость, где в норме определяется отрицательное давление; при искусственном пневмотораксе воздух вводят в плевральную полость с лечебной целью

Жалобы

• Одышка сзатруднением вдоха (инспираторная).

• Боль на «пораженной» половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле

Осмотр

Инспираторная одышка, отставание «пораженной» половины грудной клетки в акте дыхания, может быть асимметрия грудной клетки

Пальпация

Голосовое дрожание резко ослаблено или не определяется

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук

Аускультация

Дыхание везикулярное ослабленное или не выслушивается, бронхофония ослаблена или не определяется

Определение

Это синдром, характеризующийся распадом легочной ткани с образованием в ней полости. Различают полость заполненную (абсцесс в острой стадии до разрешения) и пустую, т.е. воздушную (после вскрытия абсцесса, а также при наличии туберкулезной каверны)

Этиология

• Абсцесс в острой стадии до разрешения.

• Крупные бронхоэктазы до откашливания мокроты

Патогенез

Воспалительный процесс в легочной ткани (гематогенный или лимфоген-ный путь проникновения инфекции) приводит к расплавлению легочной ткани. Абсцесс характеризуется образованием гнойника с воспалительным валом вокруг

Жалобы

• Кашель со скудной мокротой.

• Боль в грудной клетке на стороне поражения.

• Одышка сзатруднением вдоха (инспираторная).

• Общее недомогание.

• Слабость.

• Озноб.

• Лихорадка

Осмотр

Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стеклышек», инспираторная одышка, отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки

Пальпация

Голосовое дрожание ослаблено или не изменено

Перкуссия

Притупленный или притупленно-тимпанический перкуторный звук

Аускультация

Ослабленное везикулярное дыхание, влажные средне- или крупнопузырчатые хрипы; бронхофония ослаблена

Определение

Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо он достигается такой работой дыхательного аппарата, которая снижает функциональные возможности организма

Этиология

• Пневмосклероз.

• Плевральные шварты .

• Гидро- и пневмоторакс.

• Кифосколиоз.

• Острая пневмония.

• Туберкулез

Патогенез

Ограничение способности легочной ткани к расширению и спадению

Жалобы

Одышка с затруднением вдоха (инспираторная)

Осмотр

Инспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз кожного покрова (кожа на ощупь теплая), пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стеклышек»

Пальпация

Голосовое дрожание ослаблено или не изменено

Этиология

• Хронические заболевания легких.

• Митральные пороки сердца.

• Врожденные пороки сердца (незаращение Боталлова протока, дефект межпред-сердной и межжелудочковой перегородки).

• Кифосколиоз, ожирение (синдром Пиквика).

• Первичная легочная гипертензия.

• Тромбоэмболия легочной артерии

Патогенез

Повышение давления в системе легочной артерии

Жалобы

• Одышка сзатруднением вдоха.

• Приступы удушья по ночам.

• Кашель с пенистой мокротой.

• Кровохарканье

Осмотр

Вынужденное положение (ортопноэ), цианоз кожного покрова, пульсация в эпи-гастральной области

Пальпация

Толчок правого желудочка, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе

Перкуссия

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней - вверх

Аускультация

Акцент II тона и диастолический шум во втором межреберье слева, усиление I тона у основания мечевидного отростка

Этиология

• Хронические обструктивные заболевания легких.

• Кифосколиоз.

• Ожирение (синдром Пиквика).

• Первичная легочная гипертензия

Патогенез

Гипертрофия и(или) дилатация правых отделов сердца с развитием хронической застойной правожелудочковой недостаточности вследствие анатомического уменьшения сосудистого русла легочной артерии, функциональной вазокон-стрикции, альвеолярно-капиллярного рефлекса Эйлера-Лильестранда, изменения реологических свойств крови и нарушения биомеханики дыхания

Жалобы

• Одышка, сердцебиение.

• Боли в сердце.

• Головная боль.

• Отеки на ногах.

• Чувство тяжести в правом подреберье.

• Увеличение живота в объеме

Осмотр

Цианоз кожного покрова («теплый»), эпигастральная пульсация, набухание шейных вен, отеки на ногах, асцит

Пальпация

Толчок правого желудочка, усиление эпигастральной пульсации на вдохе, увеличение печени, положительный симптом Плеша, отеки на ногах

Перкуссия

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней - вверх, увеличение размеров печени