Глава 4. Интенсивная терапия у детей с острым нарушением мозгового кровообращения

1. Включение ОНМК в дифференциальную диагностику у детей с: остро возникшим очаговым неврологическим дефицитом; нарушением речи; внезапным нарушением уровня сознания (Шкала Ком Глазго менее 13 б, AVPU (А - alert - сознание; V - verbal - вербальная реакция; P - pain - болевая реакция; U - unresponsive - не реагирует на воздействие) ( scoring system):

• A - alert - пациент в сознании, но необязательно ориентирован во времени и месте;

• V - verbal - оглушен, реагирует на вербальную стимуляцию;

• P - pain - неразбудим, реагирует только на болевую стимуляцию;

• U - unresponsive - без сознания, не реагирует на воздействия - AVPU <V); впервые возникшими судорогами; впервые возникшей интенсивной головной болью; атаксией; головокружением; разрешившимся остро возникшим очаговым неврологическим дефицитом

2. Использование принципа FAST (F - face - асимметрия лица, A - arm - асимметрия мышечной силы в руках, S - speech - неразборчивая невнятная речь, Т - time - время; экстренный вызов СМП, экстренная госпитализация в педиатрический профильный стационар). Нельзя исключать ОНМК на догоспитальном этапе даже при разрешении проявлений по FAST

3. Протекция дыхательных путей: санация верхних дыхательных путей по показаниям - аккуратная санация ротоносоглотки, учитывать риски развития локальной кровоточивости с усилением дыхательной недостаточности; воздуховод по показаниям - устранение обтурационной дыхательной недостаточности при западении корня языка; интубация/надгортанный воздуховод/ларингеальная маска по показаниям.

А. Интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) обоснованы при:

• уровень сознания менее 9 баллов по шкале ком Глазго;

• оценка по AVPU=U;

• некупируемый судорожный синдром;

• патологическое дыхание, неадекватный газообмен;

• признаки нарастающей внутричерепной гипертензии;

• грубые бульбарные нарушения с угрозой аспирации

3. Обеспечение адекватной оксигенации:

• дотация дополнительного кислорода О₂ для достижения SpO₂ ≥92-94%;

• не рекомендована рутинная дотация дополнительного О₂ у пациентов без явлений гипоксемии

4. Поддержание оптимального уровня системного артериального давления:

• показано поддержание нормоволемии, стартовая инфузия кристаллоидами (изотоническим раствором натрия хлорида) по физиологической потребности + учитывать и корректировать патологические потери - дефицит жидкости за время энтераль-ной паузы, потери с рвотой, тахипноэ, полиурией;

• не следует рутинно использовать гипотензивную терапию во избежание неконтролируемого снижения системного АД и опосредованного падения церебрального перфузионного давления;

• не рекомендовано снижение систолического АД более 15-25% от исходного уровня в первые сутки ОНМК (кроме ситуаций, требующих проведения реперфузионной терапии);

• незамедлительная коррекция артериальной гипотензии - удержание срАД на уровне нормотензии, умеренной гипертензии +15-20 мм рт.ст. - использование кардиотонической поддержки, инфузионного восполнения кристаллоидами;

• не применять гипоосмолярные растворы кристаллоидов[калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль^♠): 0,45% раствор натрия хлорида];

• избегать применения коллоидов;

• не применять растворы глюкозы, особенно гипоосмолярные растворы глюкозы (кроме подтвержденной гипогликемии, допустимо у детей менее 2 лет комбинация изотонического раствора натрия хлорида и декстрозы 5% из расчета 1:1)

5. Контроль уровня гликемии:

• глюкометрия в первые 15 мин осмотра;

• введение 2 мл/кг 10% раствора декстрозы при уровне гликемии ≤3 ммоль/л;

• не использовать препараты инсулина для коррекции гипергликемии на догоспитальном этапе

6. Противоотечная терапия:

• возвышенное центрированное положение головы 30-35% у пациентов с острой церебральной патологией;

• осмотерапия - использовать лишь при глубоком угнетении сознания, признаках высокой внутричерепной гипертензии (ВЧГ), признаках поражения стволовых структур головного мозга, ман-нитол (Маннит^♠) 15% 500-1000 мг/кг за 15-20 мин в/в капельно;

• избегать гиповолемии, обусловленной применением осмодиуре-тиков как причины системной гипотензии и снижения церебрального перфузионного давления.

На этапе поступления в первичный стационар - проведение дифференциальной диагностики между полиурией в результате использования осмодиуретиков и диэнцефального синдрома: контроль относительной плотности мочи, контроль темпа диуреза; контроль кислотно-щелочного состояния (КЩС)

7. Контроль температуры тела:

• коррекция гипертермии при повышении температуры более

37-37,5 °С;

• гипертермия увеличивает «размер» инфаркта и отрицательно влияет на клинический исход;

• парацетамол в/в 15 мг/кг за 15 мин

8. Купирование судорожного синдрома:

• принцип медиков США - AED ASAP (AntiEpileptic Drug As Soon As Possible ) - «противоэпилептические препараты как можно раньше», при любом подозрении на судорожную активность;

• терапия бензодиазепинами (диазепам) в/м или медленно в/в:

• дети от 1 мес до 5 лет - 0,1-0,3 мг/кг медленно в/в, максимум 5 мг;

• дети от 5 лет и старше - по 1 мг каждые 2 мин по эффекту, максимум 10 мг;

• быть готовыми к развитию респираторной недостаточности, при необходимости протекция дыхательных путей, перевод на ИВЛ

9. Госпитализация в ближайший специализированный педиатрический стационар (нейровизуализация, невролог, нейрохирург, гематолог, реаниматолог)

10. Извещение принимающего стационара о поступлении пациента с подозрением на ОНМК для активации протокола «Внимание, инсульт!» и сокращения времени от момента поступления до начала обследования/лечения