Остеоартрит — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. В мире около 300 млн человек страдают остеоартритом, в РФ распространенность этого заболевания составляет 13%. В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «остеоартрит» используется как синоним термина «остеоартроз».
Выделяют первичный (идиопатический) остеоартрит и вторичный остеоартрит, возникающий на фоне различных заболеваний (метаболические и эндокринные заболевания; врожденные, эндемические заболевания; посттравматический остеоартрит).
Этиология и патогенез
Большую роль в возникновении и прогрессировании остеоартрита играют факторы риска. Различают модифицируемые [ожирение, избыточная нагрузка на суставы, спортивная физическая нагрузка, гиподинамия, профессиональные факторы (вибрация и др.), уменьшение минеральной плотности кости, недостаток витамина D] и немодифицируемые (возраст, женский пол, генетическая предрасположенность, гормональный фон, предшествующее повреждение сустава) факторы.
Пусковым механизмом патогенеза остеоартрита являются механическое повреждение и/или перегрузка суставов, что приводит к изменениям в субхондральной кости, хряще и синовиальной оболочке сустава (рис. 40.1). В первую очередь нарушения касаются суставного хряща, в котором уменьшается синтез хондроцитами протеогликанов и развивается фрагментация протеогликановых агрегатов, что приводит к его истончению и разволокнению.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 40.1. Патогенез остеоартрита. ИЛ — интерлейкин; ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1; ММП — матриксные металлопротеиназы; ПГ — простагландин; ФНОα — фактор некроза опухоли альфа; LT — лейкотриен; NO — оксид азота; ТФРβ — трансформирующий фактор роста бета; ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение
В субхондральной кости изменяются функции остеобластов и остеоцитов, повышается костная резорбция на первых этапах повреждения и в дальнейшем увеличивается костеобразование, что нарушает плотность кости, приводит к повреждению субхондральных сосудов (костный венозный стаз). Одновременно остеобласты начинают избыточно продуцировать факторы роста и провоспалительные цитокины, повреждающие хрящ, что нарушает дифференцировку и пролиферацию хондроцитов суставного хряща. Выделяющиеся деградированные хрящевые фрагменты, NO, лептин, нейропептидазы накапливаются в синовиальной жидкости и активируют макрофаги, которые продуцируют биологически активные цитокины, повреждающие хондроциты. Последние в ответ запускают синтез и выделение металлопротеиназ, коллагеназ, аггреканаз, ИЛ-1β, простагландина Е2, лейкотриенов, в результате чего не только усиливается разрушение коллагена и протеогликанов и уменьшается их синтез, но и развивается и поддерживается воспалительный процесс. В результате этих процессов инициируется и прогрессирует остеоартрит.
Клиническая картина остеоартрита включает боль, нарушение функции пораженного сустава, уменьшение объема движения, утреннюю скованность. Поскольку хрящ не иннервируется, боль, возникающая при остеоартрите, по интенсивности легкая или умеренная, усиливается при физической нагрузке и проходит во время отдыха. При прогрессировании заболевания боль может беспокоить и в покое, а при вовлечении в воспалительный процесс околосуставных мягких тканей может приобретать интенсивный характер.
Причины боли зависят от участия в патологическом процессе различных компонентов сустава. Боль может быть связана с субхондральными переломами, воспалением и растяжением капсулы сустава, мышечным спазмом и нестабильностью сустава, неравномерным распределением нагрузки на различные отделы сустава. Например, для остеоартрита коленного сустава характерно усиление боли при подъеме по лестнице и при ходьбе по пересеченной местности.
Скованность суставов (менее 30 мин) отмечается при длительном течении заболевания. Она может возникать не только утром после сна, но и во второй половине дня после длительного отдыха в положении сидя или лежа, связана с уменьшением пространства полости сустава, поверхности хряща, образованием остеофитов, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей. Ограничение активных и пассивных движений в пораженном суставе затрудняет повседневную активность пациента.
Лечение
Основная цель лечения и вторичной профилактики остеоартрита — снизить выраженность клинических проявлений и замедлить разрушение хряща и субхондральной кости, что позволяет уменьшить боль, улучшить функцию сустава, повысить мобильность пациента и качество жизни. Для этого необходимо:
- снабдить пациента информацией о заболевании и способах самопомощи, обучить выполнению специфических физических упражнений, поддерживающих функцию суставов;
- сподвигнуть пациента к изменению образа жизни;
- предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща;
- уменьшить боль;
- обеспечить профилактику побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний.
Лечение остеоартрита включает нефармакологическую и фармакологическую терапию.
Большую роль в лечении остеоартрита играет информированность пациента о заболевании, так как именно информированные пациенты лучше реагируют на терапию, более привержены лечению и легче достигают поставленных целей.
К важнейшим изменениям в образе жизни относятся снижение массы тела и выполнение специфических физических упражнений, поддерживающих функцию суставов. Снижение массы тела показано пациентам с индексом массы тела ≥25 кг/м2, для чего применяют различные программы снижения веса, включающие диету и выполнение аэробных упражнений.
При остеоартрите коленных суставов могут быть рекомендованы несколько эффективных упражнений, которые укрепляют мышцы коленного сустава (удержание в течение нескольких секунд поднятой ноги в положении лежа на спине), увеличивают объем движений пораженного сустава (упражнение «велосипед»), улучшают аэробные процессы в мышцах (ходьба по ровной местности). Следует избегать длительного положения с упором на колени, на корточках и подъема по лестнице.