Глава 28. Лекарственные средства для лечения синдрома раздраженного кишечника —Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

Синдром раздраженного кишечника — функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей не менее 1 раза в неделю, сочетающейся с изменением частоты стула и формы кала. Характер изменений формы и консистенции кала обычно определяют по Бристольской шкале, согласно которой плотному калу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому — типы 6 и 7. Симптомы абдоминальной боли и изменения стула должны отмечаться у больного в последние 3 мес при общей продолжительности не менее 6 мес (рис. 28.1).

Рис. 28.1. Основные клинические формы синдрома раздраженного кишечника: СРК — синдром раздраженного кишечника

Этиология и патогенез

До 15% населения страдает СРК, женщины болеют примерно в 2 раза чаще, чем мужчины. У больных СРК наблюдается несоответствие между количеством жалоб, длительным течением заболевания и в целом удовлетворительным общим состоянием. Несмотря на снижение качества жизни у этих пациентов, СРК не сопровождается повышением риска развития воспалительных и онкологических заболеваний кишечника и увеличением смертности.

В формировании заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность и психосоциальные факторы (рис. 28.2); у многих больных СРК отмечаются тревожные, депрессивные или ипохондрические расстройства.

Рис. 28.2. Патогенез синдрома раздраженного кишечника. ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение

Состав кишечной микробиоты у пациентов с СРК значимо отличается от такового у здоровых лиц, а психоэмоциональный стресс — один из многих факторов риска развития и усугубления СРК — приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки пищеварительного тракта. Нередко встречающийся при этом избыточный бактериальный рост в тонкой кишке или дисбиоз в толстой вызывают гиперактивацию Toll-подобных рецепторов (в частности, TLR4), распознающих структуры микроорганизмов. Одновременно с ними активируются и опиоидные (мю, каппа, дельта) рецепторы энтеральной нервной системы, что способствует поддержанию в стенке кишки субклинического воспаления, развитию абдоминальной боли и кишечных расстройств. Помимо этого, увеличивается активность сериновых протеаз в слизистой оболочке толстой кишки, что приводит к раздражению нейронов энтеральной нервной системы и формированию афферентных ноцицептивных импульсов и усилению боли.

Симптомы и синдромы

Отличительная особенность СРК — абдоминальная боль (в сочетании с изменением частоты стула и формы кала). Она непостоянна в дневное время и отсутствует в ночные часы. Пациентов часто беспокоят запоры или жидкий стул после приема пищи, императивные позывы (тенезмы) на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника; часть больных жалуется на чередование запоров и диареи. После приема пищи усиливается вздутие живота.

Опасные симптомы при СРК: начало заболевания в пожилом возрасте, прогрессирующее похудение, сопутствующая лихорадка, появление крови в кале.

Фармакотерапия

Основные цели лечения при СРК:

1) купировать симптомы заболевания;

2) сократить длительность заболевания и восстановить качество жизни.

Лечение СРК основано на комплексном подходе. В первую очередь это коррекция диеты, ведение «пищевого дневника» для определения продуктов, употребление которых приводит к увеличению выраженности симптомов заболевания, и продуктов, благоприятно влияющих на процесс пищеварения. Значительному уменьшению основных симптомов заболевания способствуют умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэро­бикой). Возможно применение психотерапевтических методов лечения.

Для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК используют спазмолитики. Снимая спазм, они не вмешиваются в непосредственные механизмы болевой чувствительности, не затрудняют распознавание хирургической патологии. Кроме спазмолитического действия, они способствуют пассажу кишечного содержимого, улучшают кровоснабжение кишечной стенки. Из препаратов этой группы высокую спазмолитическую активность показали мебеверин, тримебутин, гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид, отилония бромид, а также растительный препарат STW 5 (Иберогаст^♠).

Мебеверин, блокируя натриевые каналы, уменьшает гиперчувствительность нервных окончаний, а благодаря ингибированию кальциевых каналов оказывает спазмолитический эффект без развития вторичной гипотензии кишечника.

Помимо этого устраняется спазм сфинктера Одди, что восстанавливает физиологический отток желчи в кишечник. Это предупреждает ее резкое поступление в двенадцатиперстную кишку или задержку выделения, приводящих к изменению моторики кишечника и развитию эпизодов диареи или запоров. Применение препарата позволяет достоверно улучшить качество жизни пациентов с различными вариантами СРК за счет как нормализации стула, так и уменьшения абдоминальной боли (рис. 28.3).

Рис. 28.3. Спазмолитики: фармакокинетика, фармакодинамика, клинические эффекты. Na⁺- и Сa²⁺-каналы — натриевые и кальциевые ионные каналы; — противопоказано беременным; — осторожно при вождении; ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение

Еще одним препаратом, используемым при различных вариантах СРК, является тримебутин. Он нормализует двигательную активность кишечника благодаря влиянию на мю-, дельта- и каппа-опиоидные рецепторы, регулируя выброс ацетилхолина и проявляя прокинетический или спазмолитический эффекты (см. рис. 28.3). Как и мебеверин, тримебутин уменьшает абдоминальную боль и кишечные симптомы у пациентов с различными вариантами СРК, улучшая качество жизни таких больных. Однако, в отличие от мебеверина, у тримебутина отсутствует влияние на тонус сфинктера Одди. Эти два препарата демонстрируют более высокую эффективность по купированию боли в животе при СРК по сравнению со схемами, включающими другие спазмолитики.

Пинаверия бромид и отилония бромид оказывают спазмолитическое действие за счет блокады кальциевых каналов и М-холинорецепторов в миоцитах кишечника, в то время как гиосцина бутилбромид обладает свойствами только М-холиноблокатора (см. рис. 28.3). Они купируют боль в животе при СРК с преобладанием диареи, но могут вызывать побочные эффекты, обус­ловленные холинолитическим действием, наиболее выраженные у гиосцина бутилбромида.