Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.06.1993, № 5487-1.
1. Мне (указывают Ф.И.О. пациента или его законного представителя) разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания донорской крови (её компонентов).
2. Настоящим я доверяю врачу (указывают Ф.И.О. врача), в дальнейшем «врач», и его коллегам выполнить следующие названные вмешательства (перечисляют вмешательства).
3. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения, а также альтернативы предлагаемому методу мне известны.
• Мне сообщено, что донорскую кровь исследуют с помощью сертифицированных иммуноферментных тест-систем на антитела к вирусу гепатита C, антитела к вирусам иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2), антитела к возбудителю сифилиса, поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg), кроме того, определяют активность аланин-аминотрансферазы, концентрацию билирубина, группу крови по системам AB0 и резус-фактор.
• Я поставлен(а) в известность, что при переливании донорской крови и её компонентов у меня могут развиться реакции или осложнения, даже вопреки тщательному контролю при отборе доноров, лабораторному исследованию их крови и всем возможным мерам профилактики, предусмотренным действующими документами. Из иммунологических реакций и осложнений возможны: гемолитические, фебрильные негемолитические, анафилактические, аллоиммунные, тромбоцитарно-рефрактерные, иммуномодулирующие реакции, крапивница, острая лёгочная недостаточность, реакция «трансплантат против хозяина». Из неиммунологических реакций и осложнений возможны гемолитические, септические, циркуляторные, метаболические, эмболические осложнения, метаболическая перегрузка железом, а также инфекционные осложнения, в том числе перенос вирусов (гепатит, ВИЧ и др.). В случае возникновения реакций и осложнений мне будет оказана необходимая неотложная помощь.
4. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
5. Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу всю связанную с моим здоровьем, физическим и психическим состоянием информацию.
6. Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных исследований, манипуляций, процедур, не указанных в пункте 2. Я доверяю врачу и его ассистентам принять решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые врач сочтёт необходимыми для улучшения моего состояния.
7. Переливание донорской крови (её компонентов) может сочетаться с использованием кровезаменителей, эритропоэтина и препаратов железа.
8. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы.